Chirurgia Generale Oncologica 1 – Epato-Gastro-Pancreatica e Trapianto di Fegato

La Struttura Complessa di Chirurgia Generale Oncologica 1 – Epato-Gastro-Pancreatica e Trapianto di Fegato della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano rappresenta un punto di eccellenza di rilevanza internazionale nel trattamento delle neoplasie epato-bilio-pancreatiche, gastriche e intestinali, oltre che nella chirurgia dei tumori neuroendocrini e nella medicina trapiantologica oncologica.  

È riconosciuta a livello mondiale per aver definito i cosiddetti Criteri di Milano: un insieme di linee guida cliniche adottate globalmente per selezionare pazienti affetti da epatocarcinoma candidabili a trapianto di fegato. Tale contributo ha dato origine alla disciplina della Transplant Oncology, che integra in modo pionieristico la chirurgia epatica, l’oncologia e la medicina dei trapianti.  

La missione della struttura è duplice:  

• garantire un’eccellenza assistenziale mediante approcci terapeutici multidisciplinari personalizzati, ad alta complessità e supportati dalle tecnologie più avanzate e dalle piu aggiornate evidenze scientifiche; 
• promuovere l’innovazione attraverso attività di ricerca traslazionale e sperimentazione clinica su scala nazionale e internazionale.  

Organizzazione e aree clinico-assistenziali  

La struttura è incardinata nel Dipartimento di Chirurgia Oncologica e comprende al suo interno la Struttura Semplice di Trapianto di Fegato. Tutte le attività sono svolte secondo protocolli interni di qualità, validati, aggiornati periodicamente e integrati nei percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali condivisi (PDTA).  

Principali patologie trattate:  

• Tumori primitivi del fegato (epatocarcinomi, colangiocarcinomi);  
• Metastasi epatiche da carcinoma colorettale, tumori neuroendocrini e neoplasie rare;  
• Tumori del pancreas e delle vie biliari;  
• Tumori dello stomaco e del giunto gastroesofageo;  
• Neoplasie del piccolo intestino;  
• Tumori neuroendocrini gastro-entero-pancreatici;  
• Patologie oncologiche della milza;  
• Cronicità in pazienti post-chirurgici e trapiantati.  

Attività chirurgica e trapiantologica  

L’unità effettua annualmente oltre 400 interventi chirurgici complessi, con particolare expertise nelle resezioni epatiche multiple organ-sparing per metastasi, resezioni epatiche maggiori (anatomiche e non anatomiche), resezioni gastriche, duodenocefalopancreasectomie, pancreatectomie totali o parziali, resezioni multiorgano. L’unità è riconosciuta da Regione Lombardia sede di Liver Unit e Pancreas Unit per lo studio e la gestione integrata e multidsciplinare ad alto volume delle patologia oncologiche del fegato e del pancreas; è inoltre accreditata ENETS come centro di riferimentoad alto volume per lo studio, gestione e cura dei pazienti affetti da tumori neuroendocrini del tratto gastro-entero-pancreatico. 

Tutte le procedure valutate in relazione alla loro presentazione e complessità vengono eseguite con chirurgia tradizionale open, in laparoscopia o con ausilio del sistema robotico DaVinci. 

Il programma Trapianti di Fegato è il più attivo in Italia in ambito oncologico e l’unico in un Centro monotematico ad essere autorizzato al trapianto di fegato: ad oggi sono stati eseguiti circa 1.000 trapianti di fegato per patologia oncologica, con una sopravvivenza a 5 anni superiore all’80%. L’unità si avvale in casi selezionati dell’uso di macchine di perfusione ipotermica ossigenata e normotermica a scopo di valutazione e ricondizionamento degli organi prelevati.  

Le indicazioni al trapianto includono:  

• Epatocarcinoma (in cirrosi e non);  
• Tumori neuroendocrini metastatici epatici;  
• Emangioendotelioma epatico e altre neoplasie mesenchimali a basso grado;  
• Metastasi epatiche da tumore del colon (protocollo specifico); 
• Colangiocarcinomi mass-forming e peri-ilari (protocolli selezionati). 
• Altre indicazioni tailored. 

L’ambito gestionale del trapianto di fegato di occupa di: 

• Valutazione epatologica e oncologica di pazienti con neoplasie epato-biliari primitive e/o metastatiche candidabili al trapianto di fegato. 
• Definizione dei percorsi diagnostico-terapeutici per i pazienti idonei e inseriti in lista d’attesa, con gestione del follow-up pre-trapianto. 
• Coordinamento delle attività organizzative e logistiche legate alla lista d’attesa. 
• Gestione della fase di trapianto, in collaborazione con il personale infermieristico, garantendo trasporti, consensi, rivalutazioni e terapie appropriate. 
• Gestione della degenza post-trapianto, con particolare attenzione all’immunosoppressione e al coinvolgimento delle diverse specialità. 
• Gestione ambulatoriale cronica post-trapianto, con monitoraggio continuo e supporto internistico. 
• Controllo dell’immunosoppressione cronica e definizione di percorsi diagnostico-terapeutici. 
• Gestione dei pazienti con recidiva della malattia di base (epatologica, gastroenterologica o oncologica). 

Terapie loco-regionali, biopsie diagnostiche 

L’unità gestisce annualmente all’incirca 450 ricoveri/anno per procedure loco-regionali comprendenti chemioembolizzazione, readioembolizzazione con Y90 e termoablazione eco e TAC guidate per HCC e altre indicazioni eseguite presso la S.C. di Radiologia Diagnostica e Interventistica, nonché per biopsie diagnostiche principalmente su lesioni di natura da definire a carico del fegato. 

Ricerca scientifica e studi clinici 

La SC è attivamente impegnata in progetti di ricerca clinica e traslazionale in collaborazione con enti come AIRC, FIRC, NIH, AICR e il Ministero della Salute. Gli ambiti principali includono:  

• Espansione dei criteri di trapiantibilità per neoplasie primitive e secondarie del fegato;  
• Integrazione dell’Immunoterapia nel trattamento dei pazienti con epatocarcinoma  
• Studio di biomarcatori predittivi e molecolari per candidabilità al trapianto;  
• Trial clinici sulla terapia integrata chirurgico-oncologica per metastasi epatiche;  
• Impiego di realtà aumentata, fluorescenza (ICG) e intelligenza artificiale nella chirurgia epatica;  
• Analisi rischio-beneficio e qualità di vita nei pazienti trapiantati;  
• Studi osservazionali e randomizzati multicentrici su tumori del pancreas e delle vie biliari.  
• integrazione di piattaforme robotiche nelle linee terapeutiche innovative in chirurgia HPB. 
• Uso delle macchine di perfusione ipotermica ossigenata e normotermica nel ricondizionamento e valutazione d’organo prelevato a scopo di trapianto di fegato.  

Didattica e formazione  

La SC è sede di Cattedra Universitaria di Chirurgia dell’Università di Milano e gode della convenzione tra INT e UniMi per programmi di education and training di vari gradi di professioni sanitarie sia pre-laurea (studenti in medicina) che post-laurea (scuole di specialità e master di formazione).  

La struttura è sede di attività didattiche accreditate:  

• Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale e in Gastroenterologia dell’Università degli Studi di Milano;  
• Facoltà di Medicina e Chirurgia in inglese della Università di Milano (IMS: Internationa Medical School) 
• Scuola Nazionale di Chirurgia Epatica SIC, ACOI;  
• Programmi di fellowship e observership internazionali;  
• Corsi ECM e workshop su trapianti, chirurgia epato-bilio-pancreatica e oncologia chirurgica avanzata.  

Percorso assistenziale e supporto al paziente  

L’unità di degenza dispone di 12 stanze di degenza (2 a pressione positiva per pazienti immunocompromessi con 4 letti) per un totale di 24 letti. Il team assistenziale è composto da 13 medici, 18 infermieri, 6 OSS, 3 segreterie e un team di coordinamento trapianti.  

Al reparto di degenza è associata un’ala di Macroattività Ambulatoriale Complessa (MAC) composta da 2 stanze con 4 poltrone per la gestione di terapie infusive e somministrazione di terapie di Immunomodulazione. 

I pazienti seguono un iter che prevede:  

• prima visita ambulatoriale o visita d controllo in corso di follow up regolare; 
• Inquadramento multidisciplinare in tumor board settimanali;  
• ricovero per intervento chirurgico o trattamenti loco-regionali o accesso al MAC per somministrazione di supporto e terapie; 
• Follow-up clinico per almeno 5 anni presso gli Ambulatori dedicati.  

All’attività assistenziale e di ricerca, la SC è in grado di affiancare un’Associazione ODV di volontari ed ex-pazienti, denominata PROMETEO (acronimo per: Progetto Malattie Epatiche Trapianto ed Oncologia) che lavora sul supporto logistico, sociale e di supporto ai bisogni dei pazienti ricoverati e delle loro famiglie, oltre che a contribuire alla finalizzazione delle esigenze tecnico-progettuali della SC. L’Associazione si occupa anche delle problematiche di alloggio dei malati che provengono da differenti regioni d’Italia per effettuare visite e cure specialistiche in Istituto Tumori, mettendo a loro disposizione vari alloggi a prezzi calmierati a pochi passi dalla Fondazione (Casa Prometeo).