Ricostruzione mammaria

INTRODUZIONE

La ricostruzione mammaria è una possibilità che si offre alle pazienti contestualmente a un intervento alla mammella per una patologia oncologica. Quando è necessario eseguire un intervento di mastectomia, la ricostruzione può essere proposta ed avvenire con diverse modalità: utilizzando protesi definitive o temporanee oppure utilizzando tessuti muscolari o cutanei della paziente. La ricostruzione può iniziare nella maggior parte dei casi contestualmente alla mastectomia oppure a distanza di mesi oppure di anni. Sono numerose le diverse tecniche che possono essere utilizzate per raggiungere una buona simmetria e dipendono vari fattori: dalla quantità di tessuto ghiandolare, muscolare e cutaneo asportato, dalla presenza di altre cicatrici, dal volume e dalla forma della mammella residua; dalle terapie oncologiche che vengono associate alla chirurgia (chemioterapia e soprattutto radioterapia); dalla storia clinica e dalle condizioni generali individuali; dalla dinamica posturale, funzionale e gestuale; dalla motivazione e dalla decisione personale di volersi sottoporre alla ricostruzione, una volta comprese le specifiche tecniche e i materiali protesici eventualmente usati, le sequele post-chirurgiche e le strategie per evitarle o ridurle. Alcuni interventi ricostruttivi sono semplici e rapidi e non richiedono grossi sacrifici individuali; altri necessitano di tempi operatori più lunghi e degenze più impegnative. Nella maggior parte dei casi è possibile iniziare la ricostruzione contestualmente all’asportazione della ghiandola. Raramente chi si sottopone all’asportazione totale della ghiandola necessita di un trattamento radioterapico, ma se ciò dovesse essere programmato è bene sapere che questo può compromettere i risultati della ricostruzione immediata in un caso su due e che questa probabilità permane per sempre perché il “danno” della radioterapia è permanente. Per quanto riguarda la chemioterapia, questa in linea di massima non comporta controindicazioni. Particolari sostanze chimiche e la loro prescrizione a dosaggi elevati creano la necessità di un monitoraggio stretto delle condizioni emodinamiche e locali. La ricostruzione a distanza di tempo dall’intervento chirurgico oncologico (ricostruzione differita) è indicata nei casi in cui le condizioni generali, le decisioni personali, lo stato posturale e dinamico, le situazioni organizzative sanitarie non siano ottimali. È possibile programmare l’intervento ricostruttivo già sei mesi dopo quello oncologico, tuttavia è meglio aspettare che i trattamenti complementari vengano terminati e che si sia raggiunto un buon recupero psicofisico.

In base alle scelte Istituzionali il primo tempo ricostruttivo è delegato alla SC di Senologia mentre tutte le procedure successive sono a carico della SSD di Chirurgia Plastica. Per tali motivi il PDT della ricostruzione mammaria immediata o del rimodellamento dopo quadrantectomia non verrà qui di seguito esaminato.

RICOSTRUZIONE MAMMARIA DIFFERITA CON ESPANSORE DOPO MASTECTOMIA

Questo tipo di ricostruzione sia immediata che differita è la scelta più comune in esiti di mastectomia totale e anche in esiti di mastectomia con conservazione della pelle e del complesso areola capezzolo.

La ricostruzione mammaria protesica consta di due tempi chirurgici: un primo tempo in cui si inserisce un espansore mammario temporaneo e un secondo tempo, a distanza di mesi, in cui questo espansore verrà sostituito da una protesi definitiva in gel coesivo di silicone. L’espansore mammario viene posizionato al termine dell’intervento di mastectomia oppure in un tempo successivo, in una tasca creata dal chirurgo al di sotto del muscolo pettorale e del muscolo serrato anteriore. All’inizio l’espansore si presenta come un palloncino sgonfio, ma durante l’intervento chirurgico può già essere rifornito con soluzione fisiologica, attraverso una valvola integrata, fino a circa il 50% del suo volume finale. Successivamente l’espansore verrà rifornito con soluzione fisiologica ogni 2-3 settimane ambulatorialmente sino al raggiungimento del risultato desiderato. Dopo circa sei/otto mesi dall’ultimo rifornimento l’espansore può essere rimosso e sostituito da una protesi anatomica. È anche possibile, in questo tempo chirurgico e senza cicatrici aggiunte, ricostruire il solco sottomammario simulando la naturale caduta del seno e rimodellare la mammella controlaterale, al fine di ottenere una migliore simmetria.

Indicazioni/Finalità

L’espansore è un dispositivo che sfrutta la possibilità dei tessuti di distendersi gradualmente. Il motivo della scelta di un espansore è generalmente legato al fatto di dover ricostruire una mammella di medie o grandi dimensioni e/o la cute della gabbia toracica è insufficiente a collocare una protesi. Condizione necessaria è rappresentata dalla presenza dei tessuti muscolari della parete toracica anteriore validi e trofici. Tale intervento in Istituto è praticato dai medici della SSD di Chirurgia Plastica solo nella ricostruzione differita.

Descrizione dei rischi e delle possibili complicanze:

La tecnica dell'intervento prevede l’inserimento di espansore di silicone, posizionato al di sotto del muscoli della parete toracica;
Il decorso postoperatorio può comportare un certo disagio, nei primi giorni, dovuto alla dolenzia, alla impossibilità di muovere agevolmente le braccia, alla possibilità di un rialzo termico;
La terapia farmacologica prevede l’utilizzo di antibiotici, antinfiammatori, analgesici, e quei farmaci che, a seconda dei casi, si rendano necessari;
L’evoluzione del periodo postoperatorio è caratterizzata dalla risoluzione dell'edema e di eventuali ecchimosi in circa 2-3 settimane, ripresa della possibilità di muovere liberamente le braccia dopo 2 settimane e di praticare sport dopo 4/6 settimane, tempi che possono cambiare a seconda della variabilità individuale;

Le complicanze specifiche di tale intervento sono:

L'eventuale formazione di retrazione capsulare (15-20%), che provoca sensazione di fastidio, indurimento, asimmetria, dislocazione dell’espansore, dolorabilità; fenomeni di intolleranza che provocano sierosità (formazione di liquido infiammatorio che si raccoglie nella spazio periprotesico); traumatismi delle fibre nervose con parestesie e anestesie localizzate (10%); ematomi (6%) nello spazio periprotesico o nel tessuto sottocutaneo.

Queste eventuali complicanze possono richiedere interventi supplementari anche chirurgici, dal semplice drenaggio di sierosità ed ematomi, alla capsulotomia, alla rimozione dell’espansore;

La possibile infezione della ferita chirurgica e/o della capsula periprotesica o dei tessuti con eventuale necessità di rimozione dell’espansore (<3%);
La qualità della cicatrice chirurgica (che può variare grandemente da una persona all'altra e che non è in nessun modo prevedibile);
Lo sgonfiamento (l’espansore tessutale e la valvola di riempimento possono presentare perdite in seguito a danni provocati da strumentazione chirurgica o traumatismi) (<1%). Lo sgonfiamento può provocare la fuoriuscita della soluzione fisiologica senza danni per il paziente, ma rendere necessario un ulteriore intervento chirurgico per sostituire l’espansore e continuare il processo di espansione;
Il danno tessutale (sofferenza cutanea fino alla necrosi nel caso in cui la cute sovrastante sia troppo delicata per tollerare la pressione dell’espansione, soprattutto in associazione a radioterapia preoperatoria) (3-5%);
Gli effetti sulla struttura ossea, cioè la possibilità di deformazione per compressione della parete toracica a contatto con ll’espansore (nella maggior parte dei casi i difetti ossei provocati dalla pressione di espansione risultano reversibili in seguito alla rimozione dell’espansore e sua sostituzione con una protesi in silicone) (<2%);
La necessità di dover apporre al termine dell’intervento uno o più drenaggi che possono essere lasciati in sede per un periodo variabile da caso a caso e che possono, una volta rimosso/i, causare un esito cicatriziale, solitamente di modesta entità;

SOSTITUZIONE ESPANSORE CON PROTESI

Indicazioni/Finalità

L’espansore mammario inserito contestualmente o successivamente all’intervento di mastectomia, dopo un periodo di tempo variabile da caso a caso deve essere rimosso e sostituito da una protesi mammaria. La protesi verrà inserita nella tasca occupata dall’espansore mammario tra il muscolo gran pettorale ed i muscoli laterali della parete toracica, oppure, in base alla ricostruzione precedentemente effettuata solo inferiormente al muscolo G.Pettorale.

Questo intervento prevede un’incisione cutanea praticata sulla vecchia cicatrice, esito della mastectomia e la creazione, ove opportuno, del solco sottomammario per creare una naturale caduta della mammella ricostruita.

Descrizione dei rischi e delle possibili complicanze:

La tecnica dell'intervento prevede l’inserimento di protesi di silicone, attraverso la pregressa cicatrice esito della mastectomia.

Il decorso postoperatorio può comportare un certo disagio, nei primi giorni, dovuto alla dolenzia, alla impossibilità di muovere agevolmente le braccia, alla possibilità di un rialzo termico;
La terapia farmacologica prevede l’utilizzo di antibiotici, antinfiammatori, analgesici, e quei farmaci che, a seconda dei casi, si rendano necessari;
L’evoluzione del periodo postoperatorio è caratterizzato dalla risoluzione dell'edema e di eventuali ecchimosi in circa 2-3 settimane, ripresa della possibilità di muovere liberamente le braccia dopo 2 settimane e di praticare sport dopo 4/6 settimane, tempi che possono cambiare a seconda della variabilità individuale;
L'entità dei risultati saranno proporzionati sia alla qualità dei tessuti che alla conformazione e alle condizioni antecedenti all'intervento;

Le complicanze specifiche:

Le complicanze specifiche di tale intervento sono legate all'impossibilità di contrastare l'eventuale formazione di retrazione capsulare (15-20%), che provoca sensazione di fastidio, indurimento, asimmetria, dislocazione della protesi, dolorabilità;
Fenomeni di intolleranza che provocano sierosità nello spazio periprotesico;
Traumatismi delle fibre nervose con parestesie e anestesie localizzate (10%) della cute di durata variabile;
Ematomi (6%) nello spazio periprotesico o nel tessuto sottocutaneo.
La possibile infezione della ferita chirurgica e/o della capsula periprotesica o dei tessuti con eventuale necessità di rimozione della protesi (<3%);

Queste eventuali complicanze possono richiedere interventi supplementari anche chirurgici, dal semplice drenaggio di sierosità ed ematomi, alla capsulotomia, alla rimozione dell’espansore.

La qualità della cicatrice chirurgica (che può variare grandemente da una persona all'altra e che non è in nessun modo prevedibile);
La necessità di dover apporre al termine dell’intervento uno o più drenaggi che possono essere lasciati in sede per un periodo variabile da caso a caso e che possono, una volta rimosso/i, causare un esito cicatriziale, solitamente di modesta entità;

RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON LEMBO DI GRAN DORSALE

(Latissimus Dorsi)

Indicazioni/Finalità

Quando la cute in regione toraco-mammaria è molto sottile, tesa o sede di radioterapia, oppure quando parte del muscolo grande pettorale è stato sacrificato, oppure quando il risultato di una chirurgia conservativa della mammella ha creato un danno estetico, o in caso di complicanze a seguito della ricostruzione con impianti protesici, per ottenere un buon risultato ricostruttivo è necessario ricorrere all’utilizzo di un lembo muscolare.

Il muscolo Grande Dorsale è un muscolo sottile adagiato sul dorso e rivestito da cute che, anche se a volte di colore diverso dalla cute del seno, può essere utilizzata per la ricostruzione dello stesso. Il lembo costituito dal muscolo e dalla cute può essere facilmente ruotato anteriormente a sostituire il muscolo pettorale perso e a sostituire la cute asportata. La pelle prelevata posteriormente ha la forma di un rombo ed è generalmente utilizzata per ricostruire la parte inferiore della mammella. La cicatrice del dorso può essere orizzontale od obliqua, ma generalmente facilmente mascherabile sotto gli indumenti. Nella maggior parte dei casi bisogna ricorrere ad una protesi, per raggiungere il volume desiderato. A volte, e solo di fronte ad una mammella piccola e/o ad un dorso ricco di tessuto adiposo, si può evitare di inserire una protesi, eseguendo così una ricostruzione totalmente autologa, con un lembo di gran dorsale esteso. Tale intervento, inoltre, permette di ricostruire il pilastro ascellare anteriore.

Descrizione dei rischi e delle possibili complicanze:

La tecnica dell'intervento prevede la rotazione del muscolo grande dorsale con isola cutanea di forma romboidale dalla regione posteriore del torace alla regione toraco-mammaria con inserimento se necessario e possibile in quest’ultima sede di protesi di gel coesivo di silicone.

Il decorso postoperatorio può comportare un certo disagio, nei primi giorni, dovuto alla dolenzia, alla necessità di non muovere le braccia, alla possibilità di un rialzo termico;
La terapia farmacologica prevede l’utilizzo di antibiotici, antinfiammatori, analgesici, e quei farmaci che, a seconda dei casi, si rendano necessari);
L'evoluzione del periodo postoperatorio con risoluzione dell'edema e di eventuali ecchimosi in circa 2-3 settimane, ripresa della possibilità di muovere liberamente le braccia dopo 2 settimane e di praticare sport dopo 6/8 settimane, tempi che possono cambiare a seconda della variabilità individuale);
L’entità dei risultati saranno proporzionati sia alla qualità dei tessuti che alla conformazione e alle condizioni antecedenti all'intervento;

Le complicanze specifiche:

La possibile infezione della ferita chirurgica (<3%) e/o della capsula periprotesica con eventuale necessità di rimozione della protesi;
La necrosi di parte del lembo miocutaneo (<3%), cioè una parte del tessuto del lembo non sopravvive dopo la rotazione con possibile riduzione del risultato estetico. In alcuni casi la necrosi può essere completa;
La qualità delle cicatrici chirurgiche (che può variare grandemente da una persona all'altra e che non è in nessun modo prevedibile), in particolare in regione dorsale può provocare degli infossamenti con fibrosi e aderenza a livello cutaneo (<5%);
La difficoltà alla cicatrizzazione dovuta all’eventuale radioterapia (10%);
L’utilizzo di un muscolo togliendolo dalla sua sede naturale;
La pelle che presenta un colore diverso da quello del torace;
La necessità di dover apporre al termine dell’intervento uno o più drenaggi che possono essere lasciati in sede per un periodo variabile da caso a caso e che possono, una volta rimosso/i, causare un esito cicatriziale, solitamente di modesta entità;
La possibilità di raccolta sierosa nell’area di prelievo del muscolo dorsale anche dopo la rimozione del drenaggio che necessita la aspirazione con ago attraverso la cute (50%);
Complicanze legate all'impossibilità di contrastare l'eventuale formazione di retrazione capsulare (15-20%), in caso di utilizzo di protesi mammaria che provoca sensazione di fastidio, indurimento, asimmetria, dislocazione delle protesi, dolorabilità;
Wrinkling (il possibile assottigliamento e deformazione della cute soprastante la protesi) (6%); fenomeni di intolleranza che provocano sierosità(5%);
Traumatismi delle fibre nervose con parestesie e anestesie della cute di durata variabile, in particolar modo in regione dorsale, sede di prelievo del lembo; ematomi.

Queste eventuali complicanze possono richiedere interventi supplementari anche chirurgici, dal semplice drenaggio di sierosità ed ematomi, alla capsulotomia, alla rimozione della protesi;

La necessità di una visita fisiatrica preoperatoria (valutazione sistemica biomeccanica).

RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON LEMBO DI RETTO ADDOMINALE - TRAM

(Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap)

Indicazioni/Finalità

Quando la cute in regione toraco-mammaria è molto sottile, tesa o sede di danno da pregressa radioterapia, oppure quando parte del muscolo grande pettorale è stato sacrificato nel corso della mastectomia o danneggiato da pregresse infezioni, così come in casi di ricostruzione mammaria con impianti gravata da complicanze dove non vi sia più la possibilità di utilizzare nuovamente una protesi, per ricostruire la mammella si rende necessario dover ricorrere all’utilizzo di un lembo muscolo-cutaneo (cioè composto da muscolo, tessuto adiposo e cute) e che utilizza, quindi, i tessuti propri (ricostruzione mammaria autologa).

Il muscolo retto addominale composto da due parti una a destra e l’altra sinistra, si estende dal torace al pube e partecipa alla conformazione della parete addominale. Nell’ intervento di ricostruzione viene resecato alla sua inserzione inferiore ed utilizzato nella sua totalità o quasi. A volte è possibile utilizzare il retto addominale di un lato; altre volte è necessario utilizzare ambedue i muscoli. L’insieme dei tessuti è fatto scivolare sotto la pelle attraverso un tunnel sino all’area della mastectomia.

Per riparare il difetto residuo della parete addominale, a volte è necessario, anche se raramente, utilizzare una rete di rinforzo, riassorbibile o non riassorbibile.

La sutura della cute a livello dell’addome esita in una lunga cicatrice orizzontale posizionata in regione sovra pubica, come in una addominoplastica. A livello della mammella il lembo muscolo-cutaneo è modellato in modo da renderlo il più simile possibile, per volume e forma, al seno sano controlaterale. La completa eliminazione del fumo da almeno sei mesi prima di essere sottoposti ad intervento chirurgico, è condizione necessaria per eseguire questo intervento in elezione.

Spesso può essere necessario un secondo intervento per ottimizzare il risultato ricostruttivo, al fine di rimodellare il lembo.

Nell’immediato post-operatorio si rende necessaria una posizione leggermente flessa per non danneggiare la ferita addominale.

Descrizione dei rischi e dei possibili eventi avversi:

La tecnica dell'intervento prevede la rotazione del muscolo/i retto/i addominale/i con isola cutanea di forma ellissoidale dalla regione addominale alla regione toraco-mammaria;

Il decorso postoperatorio può comportare un certo disagio, nei primi giorni, dovuto alla dolenzia, alla necessità di non muovere le braccia, alla possibilità di un rialzo termico;
La terapia farmacologica prevede l’utilizzo di antibiotici, antinfiammatori, analgesici, e quei farmaci che, a seconda dei casi, si rendano necessari);
L'evoluzione del periodo postoperatorio con risoluzione dell'edema e di eventuali ecchimosi in circa 2-3 settimane, ripresa della possibilità di muovere liberamente le braccia dopo 3 settimane e di praticare sport dopo 3/4 mesi, tempi che possono cambiare a seconda della variabilità individuale;
L’entità dei risultati saranno proporzionati sia alla qualità dei tessuti che alla conformazione e alle condizioni antecedenti all'intervento;

Le complicanze specifiche:

Sierosità nella spazio addominale o mammario (10-12%);
Traumatismi delle fibre nervose con parestesie e anestesie addominali della cute di durata variabile;
Ematomi (5%).

Queste eventuali complicanze possono richiedere interventi supplementari anche chirurgici, come il semplice drenaggio di sierosità ed ematomi;

La possibile infezione della ferita chirurgica (<3%);
La necrosi di parte del lembo miocutaneo, cioè una parte del tessuto del lembo non sopravvive dopo la rotazione con possibile riduzione del risultato estetico. In alcuni casi la necrosi può essere completa (7-9%);
La sofferenza del lembo cutaneo addominale dovuta alla tensione a cui è soggetta la sutura addominale (3-4%);
La qualità delle cicatrici chirurgiche, addominali, periombelicali, mammarie, (che può variare molto da una persona all'altra e che non è in nessun modo prevedibile), in particolare in regione addominale dove la cicatrice può essere estesa;
La difficoltà alla cicatrizzazione dovuta all’eventuale radioterapia (10%);
L’utilizzo di uno o entrambi i muscoli retti addominali togliendoli dalla loro sede naturale;
Il rilassamento della muscolatura della parete addominale con possibile laparocele (protrusione dovuta ad un indebolimento della parete addominale);
La necessità di dover apporre al termine dell’intervento uno o più drenaggi che possono essere lasciati in sede per un periodo variabile da caso a caso e che possono, una volta rimosso/i, causare un esito cicatriziale, solitamente di modesta entità;
La necessità di una visita fisiatrica preoperatoria (valutazione sistemica biomeccanica).

RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON LEMBO DIEP

(Deep Inferior Epigastric Perforator)

Indicazioni/Finalità

Quando la cute in regione toraco-mammaria è molto sottile, tesa o sede di danno da pregressa radioterapia, oppure quando parte del muscolo grande pettorale è stato sacrificato nel corso della mastectomia o danneggiato da pregresse infezioni, così come in casi di ricostruzione mammaria con impianti gravata da complicanze dove non vi sia più la possibilità di utilizzare una protesi, per ricostruire la mammella si rende necessario dover ricorrere all’utilizzo di un lembo (tessuto autologo).

La ricostruzione mammaria autologa microchirurgica può ottenere un risultato estetico molto più naturale e stabile nel tempo della ricostruzione mammaria protesica, ma ha una difficoltà tecnica d’esecuzione per il chirurgo e un impegno pre- intra- e post-operatorio per il paziente maggiore. La completa eliminazione del fumo da almeno un anno prima di essere sottoposti ad intervento chirurgico è condizione necessaria per eseguire questo intervento in elezione.

Il lembo DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) è basato su un peduncolo vascolare (arteria e vene) che perfora il muscolo retto addominale e vascolarizza la parete addominale. Nell’intervento di ricostruzione questo peduncolo viene isolato lasciando intatta la muscolatura addominale. Talora è necessario asportare insieme al peduncolo una piccola porzione di muscolo retto addominale e per riparare il difetto residuo della parete addominale, a volte è indispensabile, utilizzare una rete di rinforzo. L’insieme dei tessuti è anastomizzato con l’ausilio del microscopio, ai vasi riceventi dell’area mastectomizzata (nella maggior parte dei casi ai vasi mammari interni o ai vasi toracodorsali). La sutura della cute a livello dell’addome esita in una lunga cicatrice orizzontale posizionata in regione sovra pubica, come in una comune addominoplastica. A livello della mammella il lembo è modellato in modo da renderlo il più simile possibile, per volume e forma, al seno sano controlaterale. Una visita fisiatrica preoperatoria (valutazione sistemica biomeccanica) sebbene non necessaria è consigliata.

Nell’ immediato post-operatorio si rende necessaria una posizione leggermente flessa per non danneggiare la ferita addominale.

Descrizione dei rischi e delle possibili complicanze:

La tecnica dell'intervento prevede una dissezione dell’isola cutanea di forma ellissoidale dalla regione addominale, col suo peduncolo, e riconnessione microchirurgica in regione toraco-mammaria;

Il decorso postoperatorio può comportare un certo disagio, nei primi giorni, dovuto alla dolenzia, alla impossibilità di muovere agevolmente le braccia, alla possibilità di un rialzo termico;
La terapia farmacologica prevede l’utilizzo di antibiotici, antinfiammatori, analgesici, e quei farmaci che, a seconda dei casi, si rendano necessari;
L'evoluzione del periodo postoperatorio con risoluzione dell'edema e di eventuali ecchimosi in circa 2-3 settimane, ripresa della possibilità di muovere liberamente le braccia dopo 4 settimane e di praticare sport dopo 12 settimane, tempi che possono cambiare a seconda della variabilità individuale;
L’entità dei risultati saranno proporzionati sia alla qualità dei tessuti che alla conformazione e alle condizioni antecedenti all'intervento;

Le complicanze specifiche:

Sierosità nella spazio addominale o mammario (10-12%);
Traumatismi delle fibre nervose con parestesie e anestesie addominali di durata variabile;
Ematomi (5%).

Queste eventuali complicanze possono richiedere interventi supplementari anche chirurgici, come la revisione dell’anastomosi microchirurgica, più probabile nell’immediato post-operatorio, od il semplice drenaggio di sierosità ed ematomi;

La possibile infezione della ferita chirurgica (3%);
La necessità di dover ritornare in sala operatoria per revisionare la microanastomosi, qualora il lembo presenti dei problemi di vascolarizzazione (difficoltà al sangue arterioso di arrivare al lembo o difficoltà di scarico del sangue venoso dal lembo al corpo)
La necrosi di parte del lembo miocutaneo con possibile riduzione del risultato estetico. In alcuni casi la necrosi può essere completa (3%); in questo caso è necessario un nuovo intervento ricostruttivo
La sofferenza del lembo cutaneo addominale dovuta alla tensione a cui è soggetta la sutura addominale (3-4%);
La qualità delle cicatrici chirurgiche, addominali, periombelicali, mammarie, (che può variare molto da una persona all'altra e che non è in nessun modo prevedibile), in particolare in regione addominale dove la cicatrice può essere estesa;
La difficoltà alla cicatrizzazione dovuta all’eventuale radioterapia (10%);
Il possibile utilizzo di una porzione del muscolo retto addominale togliendolo dalla sua sede naturale;
Il rilassamento della muscolatura della parete addominale con possibile laparocele;
La necessità di dover apporre al termine dell’intervento uno o più drenaggi che possono essere lasciati in sede per un periodo variabile da caso a caso e che possono, una volta rimosso/i, causare un esito cicatriziale, solitamente di modesta entità;

INTERVENTO DI LIPOFILLING

(Trapianto autologo di tessuto adiposo)

Una tecnica evoluta di Lipofilling, ormai universalmente riconosciuta è quella pubblicata dal dott. Sidney Coleman nel 1997 (Coleman SR: facial recontouring with lipostructure. Clin Plast Surg 24(2): 347, 1997), e prende il nome di lipostruttura secondo Coleman. Tale tecnica prevede, dopo infiltrazione con soluzione anestetico-vasocostrittrice, il prelievo di tessuto adiposo con una sottile cannula dotata di una punta disegnata appositamente per non danneggiare il grasso (la cannula è collegata ad una siringa maneggiata dall'operatore per ottenere tessuto adiposo ancora vitale da un’area dove esso è abbondantemente presente - sottocute dei fianchi, dell’addome, ginocchio, regione trocanterica), la decantazione del tessuto prelevato o la centrifugazione a 1200 giri per 3 minuti per purificare il prelievo dai fluidi in eccesso (anestetico, acqua, sangue) e dai lipidi fuoriusciti per la rottura della membrana di alcuni adipociti e l’innesto del tessuto ottenuto nella zona desiderata con una cannula ancora più piccola. Studi recenti hanno posto in evidenza che il tessuto adiposo è una fonte preziosa di cellule staminali nell’adulto. Lo sviluppo delle tecniche di ingegneria tessutale aprirà la strada ad un uso sempre più raffinato del lipofilling anche nella riparazione dei tessuti e nella guarigione delle ferite.

Si tratta di un intervento di chirurgia plastica che utilizza tessuto adiposo autologo, cioè prevede il trapianto del grasso prelevato dal Paziente stesso che viene iniettato per la correzione del profilo corporeo, ovvero riempire delle zone o aumentare il volume o come stimolo alla rigenerazione dei tessuti (medicina rigenerativa).

Indicazioni/Finalità

Esiti di radioterapia
Radionecrosi e necrosi tessutali da stravaso di chemioterapici o da complicanze di interventi chirurgici
Piaghe da decubito/Stravasi di Chemioterapici
Esiti cicatriziali da traumi o interventi chirurgici (correzione delle cicatrici retraenti e deformanti)
Modellamento dopo chirurgia conservativa mammaria e fibrosi tessutali
Riempimento di aree atrofiche o depresse, anche cicatriziali a seguito di ricostruzione mammaria o in altri distretti del corpo.

Descrizione dei rischi e delle possibili complicanze:

La tecnica dell'intervento (infiltrazione dell’area di prelievo con soluzione anestetico-vasocostrittrice, prelievo di tessuto con cannule da aspirazione, reimpianto del tessuto dopo purificazione con cannule più sottili); L’intervento può essere effettuato in anestesia locale pura o con l'aggiunta di sedazione ed è necessario di smettere di fumare, da una settimana prima a due settimane dopo l’intervento, per aumentare le probabilità di attecchimento del trapianto; Il ricovero in regime di day hospital o di ricovero ordinario;

Il decorso postoperatorio (che potrebbe comportare un certo disagio, nei primi giorni, dovuto alla dolenzia, alla tensione tessutale e alla possibilità di un rialzo termico);
La terapia farmacologica (antibiotici, antinfiammatori, analgesici, e quei farmaci che, a seconda dei casi, si rendano necessari);

Le complicanze specifiche:

Le complicanze specifiche possono riguardare sia l’area donatrice e sia l’area ricevente sono, in ordine di frequenza:

Ecchimosi; conseguenza transitoria ed inevitabile del trattamento, che scompaiono dopo pochi giorni. Talora possono residuare in una iperpigmentazione transitoria (10%),
Edema postoperatorio delle zone trattate che si risolve entro 15 giorni/1mese, anche se in qualche zona trattata può persistere più a lungo (10-15%),
Correzione del volume insufficiente o eccessiva (8-10%),
Pigmentazione delle aree cutanee trattate (è consigliabile evitare l’esposizione solare diretta per almeno 4 mesi),
Irregolarità della superficie cutanea (se l’infiltrazione di grasso è piuttosto superficiale) (5%),
Ipoestesia/iperestesia delle aree trattate;
Necrosi o calcificazione del tessuto adiposo infiltrato in regione mammaria (con conseguente ambiguità delle immagini e simulazione o copertura di una lesione cancerosa alla mammografia) (10-15%).
Possibile ritardo di guarigione delle ferite, più frequente in presenza di fattori di rischio quali il tabagismo e diabete;
La qualità delle cicatrici esito delle piccole incisioni necessarie per il prelievo ed il trasferimento del grasso, (che può variare molto da una persona all'altra e che non è in nessun modo prevedibile);
L’impossibilità di garantire un attecchimento completo degli adipociti trapiantati e quindi la variabilità del risultato;
Il possibile riassorbimento spontaneo del tessuto innestato, in quanto trattandosi di grasso autologo, della paziente stessa, una certa percentuale tende sempre a riassorbirsi entro alcuni mesi dall’infiltrazione (il risultato è pienamente apprezzato dopo due-tre mesi, passati i quali la quantità di grasso attecchito non si modifica nel tempo) (30%);
La necessità di ripetere il trattamento più volte per raggiungere l’obiettivo;
La possibilità di effettuare successivi ulteriori ritocchi, qualora necessari (30-40%).

MASTOPLASTICA ADDITIVA

Indicazioni/Finalità

Un seno non sviluppato oppure poco sviluppato o leggermente cadente può acquistare un aspetto migliore con un intervento chirurgico definito Mastoplastica Additiva. Tale intervento consiste nell’inserimento in regione mammaria di apposita protesi. In chirurgia ricostruttiva tale intervento è utilizzato al fine di raggiungere una miglior simmetria mammaria ed una miglior stabilità del risultato ricostruttivo nel tempo. La pratica comune, difatti, dimostra che due mammelle con protesi, anche se di volume diverso, hanno una forma ed un andamento nel tempo più simile.

Descrizione dei rischi e delle possibili complicanze:

La tecnica dell'intervento prevede l’inserimento di protesi di silicone, attraverso incisioni praticate in regione periareolare, sottomammaria, o ascellare in regione sottopettorale, parzialmente sottopettorale, sotto fasciale o sottoghiandolare;

Il decorso postoperatorio può comportare un certo disagio, nei primi giorni, dovuto alla dolenzia, alla impossibilità di muovere agevolmente le braccia, alla possibilità di un rialzo termico (5%);
La terapia farmacologica prevede l’utilizzo di antibiotici, antinfiammatori, analgesici, e quei farmaci che, a seconda dei casi, si rendano necessari;
L’evoluzione del periodo postoperatorio con risoluzione dell'edema e di eventuali ecchimosi in circa 2-3 settimane, ripresa della possibilità di muovere liberamente le braccia dopo 2 settimane e di praticare sport dopo 6/8 settimane, tempi che possono cambiare a seconda della variabilità individuale);
L’entità dei risultati (che saranno proporzionati sia alla qualità dei tessuti che alla conformazione e alle condizioni antecedenti all'intervento);

Le complicanze specifiche:

Le complicanze specifiche sono legate all'impossibilità di contrastare l'eventuale formazione di retrazione capsulare (4-5%), che provoca sensazione di fastidio, indurimento, asimmetria, dislocazione della protesi, dolorabilità;
Fenomeni di intolleranza che provocano sierosità (<1%) nella spazio periprotesico;
Traumatismi delle fibre nervose con parestesie e anestesie della cute di durata variabile;
Ematomi (<2%) nello spazio periprotesico o nel tessuto sottocutaneo.

Queste eventuali complicanze possono richiedere interventi supplementari anche chirurgici, dal semplice drenaggio di sierosità ed ematomi, alla capsulotomia, alla rimozione dell’espansore;

La possibile infezione della ferita chirurgica e/o della capsula periprotesica o dei tessuti con eventuale necessità di rimozione della protesi (<1%);
La qualità della cicatrice chirurgica (che può variare grandemente da una persona all'altra e che non è in nessun modo prevedibile);
La necessità di dover apporre al termine dell’intervento uno o più drenaggi che possono essere lasciati in sede per un periodo variabile da caso a caso e che possono, una volta rimosso/i, causare un esito cicatriziale, solitamente di modesta entità;

MASTOPESSI

Indicazioni/Finalità

L’aspetto cadente o mal conformato della mammella, con scivolamento della ghiandola e/o del complesso areola/capezzolo a livello oppure oltre il solco sottomammario, con eccedenza e ipoelasticità della pelle si definisce come ptosi o pseudo ptosi della mammella. Tale condizione mammaria può essere ricondotto ad un aspetto esteticamente migliore con un intervento chirurgico definito Mastopessi.

Tale chirurgia trova indicazione al fine di ottenere una migliore simmetria della mammella contro laterale alla ricostruzione. Lo scopo è di sollevare, ricompattare e ricostituire una forma alla mammella. Il risultato è generalmente soddisfacente fin dai primi tempi e solitamente suscettibile di ulteriore miglioramento nei mesi successivi.

La tecnica dell'intervento prevede incisioni multiple sulla pelle (incisione periareolare con o senza T rovesciata - periareolare più verticale da areola a solco sottomammario, a forma di L o I o J, con asportazione del tessuto cutaneo in eccedenza) e sezione e rimodellamento interno del tessuto ghiandolare. All’intervento residuano inevitabilmente cicatrici cutanee di diversa estensione, a seconda dell’entità del difetto da correggere e della tecnica impiegata: esse saranno però disposte in sedi ordinariamente occultabili da un comune reggiseno.

Contestualmente all’intervento di mastopessi può essere eseguito un intervento di mastoplastica additiva per aumentare il volume delle mammelle. Eventuali smagliature cutanee saranno ridotte di numero per effetto dell’asportazione della cute e migliorate di aspetto per effetto della tensione del seno rimodellato, ma non potranno mai scomparire completamente. Il tipo di anestesia, i tempi di degenza, la frequenza di medicazioni, l’epoca della rimozione di punti dipendono dal singolo caso clinico e dalla tecnica impiegata.

Descrizione dei rischi e delle possibili complicanze:

La tecnica dell'intervento (incisione periareolare con o senza T rovesciata - periareolare più L o I o J, con asportazione del tessuto cutaneo in eccedenza, e rimodellamento del tessuto ghiandolare);

Il decorso postoperatorio può comportare un certo disagio, nei primi giorni, dovuto alla dolenzia, alla impossibilità di muovere agevolmente le braccia, alla possibilità di un rialzo termico;
La terapia farmacologica prevede l’utilizzo di antibiotici, antinfiammatori, analgesici, e quei farmaci che, a seconda dei casi, si rendano necessari;
L’evoluzione del periodo postoperatorio è caratterizzata dalla risoluzione dell'edema e di eventuali ecchimosi in circa 2-3 settimane, ripresa della possibilità di muovere liberamente le braccia dopo 2 settimane e di praticare sport dopo 4/6 settimane, tempi che possono cambiare a seconda della variabilità individuale;
l'entità dei risultati (che saranno proporzionati sia alla qualità dei tessuti che alla conformazione e alle condizioni antecedenti all'intervento)

Complicanze specifiche:

Necrosi tessutali (<1,5%) in particolare dell’areola e del capezzolo; dolorabilità (4-5%);
Sierosità (<2%);
Ematomi (4-5%);
Traumatismi delle fibre nervose con parestesie e anestesie localizzate del complesso areola capezzolo di durata variabile.

Queste eventuali complicanze possono richiedere interventi supplementari anche chirurgici, dal semplice drenaggio di sierosità ed ematomi alla rimozione di tessuto necrotico con successiva risutura della ferita chirurgica;

L’infezione della ferita chirurgica, con possibile cambiamento del risultato estetico e delle ferite stesse; (<1,5%);
La simmetria delle mammelle non esatta, sia nel volume che nella forma (20%);
La qualità della cicatrice chirurgica (che può variare grandemente da una persona all'altra e che non è in nessun modo prevedibile);
L’opportunità, in alcuni casi, di praticare piccoli ritocchi per perfezionare il risultato (15%);
La necessità di dover apporre al termine dell’intervento uno o più drenaggi che possono essere lasciati in sede per un periodo variabile da caso a caso e che possono, una volta rimosso/i, causare un esito cicatriziale, solitamente di modesta entità;

MASTOPLASTICA RIDUTTIVA

Indicazioni/Finalità

La condizione clinica associata alle grandi dimensioni della mammella, spesso con aspetto cadente o mal conformato della mammella stessa, si definisce come macromastia o gigantomastia, nei casi più severi. Tale condizione mammaria può essere ricondotto ad un aspetto esteticamente migliore con un intervento chirurgico definito Mastoplastica Riduttiva. La tecnica dell'intervento prevede incisioni multiple sulla pelle (incisione periareolare più T rovesciata - periareolare più verticale da areola a solco sottomammario, a forma di L o I o J, con asportazione della ghiandola e del tessuto cutaneo in eccedenza) e rimodellamento interno del tessuto ghiandolare. All’intervento residuano inevitabilmente cicatrici cutanee di diversa estensione, a seconda dell’entità del difetto da correggere e della tecnica impiegata: esse saranno però disposte in sedi ordinariamente occultabili da un comune reggiseno. Eventuali smagliature cutanee saranno ridotte di numero per effetto dell’asportazione della cute e migliorate di aspetto per effetto della tensione del seno rimodellato, ma non potranno mai scomparire completamente. In ambito ricostruttivo è importante ottenere non solo una simmetria di forma ma anche di volume per non compromettere la corretta condizione posturale delle pazienti.

Descrizione dei rischi e delle possibili complicanze:

Lo scopo di questa chirurgia è di sollevare, ricompattare e ricostituire una forma alla mammella. Il risultato è generalmente soddisfacente fin dai primi tempi e solitamente suscettibile di ulteriore miglioramento nei mesi successivi. la tecnica dell'intervento (incisione periareolare più T rovesciata - periareolare più L o I o J, con asportazione del tessuto cutaneo in eccedenza, e rimodellamento del tessuto ghiandolare);

Il decorso postoperatorio può comportare un certo disagio, nei primi giorni, dovuto alla dolenzia, alla impossibilità di muovere agevolmente le braccia, alla possibilità di un rialzo termico;
La terapia farmacologica prevede l’utilizzo di antibiotici, antinfiammatori, analgesici, e quei farmaci che, a seconda dei casi, si rendano necessari;
L’evoluzione del periodo postoperatorio con risoluzione dell'edema e di eventuali ecchimosi in circa 2-3 settimane, ripresa della possibilità di muovere liberamente le braccia dopo 2 settimane e di praticare sport dopo 4/6 settimane, tempi che possono cambiare a seconda della variabilità individuale)
L'entità dei risultati (che saranno proporzionati sia alla qualità dei tessuti che alla conformazione e alle condizioni antecedenti all'intervento)

Complicanze specifiche:

Necrosi tessutali (<1,5%) in particolare dell’areola e del capezzolo;
Dolorabilità (4-5%);
Sierosità (<2%);
Ematomi (4-5%);
Traumatismi delle fibre nervose con parestesie e anestesie localizzate del complesso areola capezzolo di durata variabile.

Infezione della ferita chirurgica, con possibile cambiamento del risultato estetico e delle ferite stesse; (<1,5%);
Simmetria delle mammelle non esatta, sia nel volume che nella forma (20%);
Qualità della cicatrice chirurgica (che può variare grandemente da una persona all'altra e che non è in nessun modo prevedibile);
Opportunità, in alcuni casi, di praticare piccoli ritocchi per perfezionare il risultato (15%);
La necessità di dover apporre al termine dell’intervento uno o più drenaggi che possono essere lasciati in sede per un periodo variabile da caso a caso e che possono, una volta rimosso/i, causare un esito cicatriziale, solitamente di modesta entità;

SOSTITUZIONE PROTESI CON PROTESI

Indicazioni/Finalità

La protesi mammaria inserita contestualmente o successivamente all’intervento di mastectomia, o dopo la rimozione dell’espansore, talora per motivi diversi necessita di essere sostituita da una nuova protesi. I motivi per cui una protesi deve essere sostituita sono molteplici: reazione capsulare, rottura, dislocazione, asimmetria residua. La protesi verrà inserita nella tasca già esistente. Questo intervento prevede un’incisione cutanea praticata sulla vecchia cicatrice, se esito della mastectomia, e la definizione, ove opportuno, del solco sottomammario per creare una naturale caduta della mammella ricostruita.

Descrizione dei rischi e delle possibili complicanze:

La tecnica dell'intervento prevede la sostituzione di protesi di silicone, attraverso incisioni praticate in regione periareolare, sottomammaria, ascellare o su pregressa cicatrice esito di ricostruzione mammaria;

Il decorso postoperatorio può comportare un certo disagio, nei primi giorni, dovuto alla dolenzia, alla impossibilità di muovere agevolmente le braccia, alla possibilità di un rialzo termico;
La terapia farmacologica prevede l’utilizzo di antibiotici, antinfiammatori, analgesici, e quei farmaci che, a seconda dei casi, si rendano necessari;
L’evoluzione del periodo postoperatorio con risoluzione dell'edema e di eventuali ecchimosi in circa 2-3 settimane, ripresa della possibilità di muovere liberamente le braccia dopo 2 settimane e di praticare sport dopo 4/6 settimane, tempi che possono cambiare a seconda della variabilità individuale;
L'entità dei risultati (che saranno proporzionati sia alla qualità dei tessuti che alla conformazione e alle condizioni antecedenti all'intervento).

Le complicanze specifiche:

Impossibilità di contrastare l'eventuale formazione di retrazione capsulare secondaria (15-20%), che provoca sensazione di fastidio, indurimento, asimmetria, dislocazione della protesi, dolorabilità;
Wrinkling (8-10%) (il possibile assottigliamento e deformazione della cute sovrastante la protesi);
Fenomeni di intolleranza che provocano sierosità (2-3%) nello spazio periprotesico;
Traumatismi delle fibre nervose con parestesie e anestesie localizzate (<3%);
Ematomi (<3%) nello spazio periprotesico o nel tessuto sottocutaneo.

Queste eventuali complicanze possono richiedere interventi supplementari anche chirurgici, dal semplice drenaggio di sierosità ed ematomi, alla capsulotomia, alla rimozione dell’espansore;

La possibile infezione della ferita chirurgica e/o della capsula periprotesica o dei tessuti con eventuale necessità di rimozione dell’espansore (<1%);
La qualità della cicatrice chirurgica (che può variare grandemente da una persona all'altra e che non è in nessun modo prevedibile);
La necessità di dover apporre al termine dell’intervento uno o più drenaggi che possono essere lasciati in sede per un periodo variabile da caso a caso e che possono, una volta rimosso/i, causare un esito cicatriziale, solitamente di modesta entità;

RICOSTRUZIONE DEL CAPEZZOLO E DELL’AREOLA

È l’atto finale della ricostruzione mammaria. Può essere fatto nel corso d’altri interventi correttivi, oppure quando le mammelle hanno raggiunto la loro forma definitiva. Gli interventi di ricostruzione del capezzolo e dell’areola possono essere eseguiti ambulatorialmente in anestesia locale. Sono interventi semplici e non dolorosi e permettono di dare un completo aspetto alla mammella ricostruita.

Per ricostruire il capezzolo vengono creati piccoli lembi di cute sollevati e suturati tra loro. In presenza di un capezzolo contro laterale molto grande, si esegue un’asportazione parziale dello stesso ed un impianto sulla mammella ricostruita.

L’areola è tatuata con coloranti particolari che mimano l’areola contro laterale.

Chirurgia Senologica
Area Clinica, Struttura complessa