Medicina Nucleare

Le metodiche di Medicina Nucleare sono tecniche ad alta tecnologia, che utilizzano apparecchiatura di imaging e di misura molto sofisticate, gestite da computer dedicati e programmati per la registrazione, la elaborazione, e la riproduzione di immagini. Tali immagini possono essere ottenute sia con radioframaci emettitori di positroni  la cui biodistribuzione viene riprodotto grazie a strumentazioni tomografiche chiamate PET, che con radio farmaci emettitori di fotoni gamma la cui distribuzione spaziale viene ottenuta mediante gamma camere. Tali gamma camere possono riprodurre immagini planari, chiamate scintigrafie, oppure immagini tomografiche chiamate SPET. I moderni strumenti di rilevazione sono generalmente “macchine ibride” (PET/TC o SPET/TC) che consistono in apparecchiature nelle quali il rilevatore di radioattività viene accoppiato a una strumentazione radiologica (in questo caso TC), che permette nella stessa seduta e sullo stesso paziente di registrare anche il dato morfologico, che viene alla fine accoppiato alla immagine funzionale medico-nucleare. Tutto questo aumenta la accuratezza diagnostica.
I radiofarmaci poiché hanno la caratteristica di essere elettivamente captati da particolari processi fisiologici o patologici, come nel caso dei tumori, quando vengono marcati con dosi elevate di radioattività, posso essere impiegati anche per terapia. Questo tipo particolare di terapia prende il nome di terapia radiometabolica, in quanto la irradiazione avviene all’interno del processo patologico, dopo che il radioafarmaco è stato incorporato nelle cellule.
Metodiche particolari consistono nelle procedure di radiochimica, che servono per la preparazione, il controllo di qualità e la taratura dei radiofarmaci che devono essere somministrati ai pazienti per ottenere le immagini diagnostiche oppure per le attività di terapia.
Altre metodiche di interesse sono le metodiche dosimetriche che permettono il calcolo pre-terapeutico della dose da somministrare ai pazienti, candidati ai trattamenti radiometabolici. Tali metodiche prevedono la iniezione di piccole quantità di radiofarmaco e lo studio della biodistribuzione nell’organismo, con il calcolo del tempo di residenza e delle curve di attività tempo. Tali dati servono per il calcolo della dose ottimale di utilizzare nel trattamento individualizzato.
Nell’ambito della struttura vengono eseguiti approcci metodologici particolari quali quelli della chirurgia radioguidata, che consiste nel localizzare processi patologici, utilizzando intra-operatoriamente delle sonde rivelatrici, al fine di stabilire se un dato tessuto, organo o distretto viene raggiunto da una molecola radioattiva specifica. In tal modo è possibile sul tavolo operatorio riconoscere in vivo la esistenza di patologia o di interessamento metastatico, cosa che permette di realizzare una strategia operatoria ottimale. L’esempio più evidente di questa situazione è dato dalla ricerca del linfonodo sentinella nella patologia mammaria, nel melanoma, nel carcinoma dell’utero.
Altra metodica di interesse per lo studio della patologia ossea, consiste nella MOC (Mineralometria Ossea Computerizzata), che è un approccio strumentale che permette di definire  il contenuto minerale dei diversi distretti ossei e la composizione della massa magra, elementi questi importanti per valutare le modificazioni scheletriche in pazienti oncologici sottoposti a trattamenti chemioterapici o ormonali.

La Struttura Complessa di Medicina Nucleare è gestita da un Direttore di Struttura Complessa, con la collaborazione di due Responsabili di Struttura Semplici che coordinano aree peculiari della disciplina. Alcuni Dirigenti hanno acquisito particolari specializzazioni in specifici settori, quali la Chirurgia Radioguidata e la Medicina Nucleare Pediatrica. Inoltre nella Struttura operano Medici specializzati in diversi settori della clinica oltre che in Medicina Nucleare come Medici specialisti in Oncologia, Radiologia ed Endocrinologia. La disciplina necessita inoltre l’integrazione con altri laureati in diverse materie come la Chimica, la Biologia, la Fisica, e la Ingegneria. Queste figure vengono affiancate da altri professionisti che contribuiscono alle attività cliniche e di ricerca quali i tecnici di radiologia e di laboratorio, gli infermieri, gli operatori tecnici. Le competenze amministrative sono ricoperte da personale esperto, con competenze amministrative nel settore, di contabilità e normativa.
Tutta la attività si svolge nell’ambito di un Sistema di Miglioramento Continuo della Qualità che garantisce la ottimizzazione delle procedure, il continuo aggiornamento dei percorsi e dei controlli, e la soddisfazione del paziente.

La Struttura Semplice PET Clinica si avvale di 2 tomografi PET/TC, 2 Laboratori di Radiochimica con moduli di sintesi e strumenti di misura, un Laboratorio Controlli di Qualità, una sala di  iniettorato, degli ambulatori per le visite e attese dei pazienti.  Una parte è dedicata alla ricerca pre-clinica e include un piccolo stabulario con annessa una Micro-PET.
La Struttura Semplice Terapia Medico Nucleare ed Endocrinologia è dotata di quattro stanze di degenza per un totale di 6 posti letto complessivi, un Laboratorio sperimentale misure con annesso strumentazione per conteggi, e Ambulatori Multidisciplinari.
Nell’ambito della Struttura Complessa, inoltre,  sono in dotazione 3  gamma camere tomografiche di cui 2 di tipo SPET/TC, una MOC, un Laboratorio di Radiochimica tradizionale “Camera Calda”,  sale di somministrazione per l’iniettorato, Ambulatori e Sale di attesa dedicati.
L’attività amministrativa riguarda prettamente l’assistenza alla Direzione e alle attività cliniche e di ricerca attraverso una Segreteria dedicata. Tutti i settori sono dotati di persone e risorse informatiche che costituiscono il riferimento per le diverse aree della Struttura Complessa di Medicina Nucleare.
Il personale Dirigente Sanitario, non Sanitario, Infermieristico, Tecnico e Ausiliario è assegnato ai diversi settori secondo criteri di competenza e specificità e, dove previsto, gestito con turni di rotazione, seguendo una organizzazione funzionale descritta nel Documento Organizzativo del Sistema di Qualità della Struttura.

e attività Cliniche diagnostiche della Struttura Complessa per i pazienti esterni avvengono dalle ore 08.30  alle ore 17.30 dal lunedì al venerdì, previo appuntamento.

PRENOTAZIONI ESAMI DIAGNOSTICI
Le prenotazioni per gli esami diagnostici PET e di Medicina Nucleare tradizionale (SPET) vengono fissati presso il CUP del Dipartimento di diagnostica per Immagini e Radioterapia direttamente allo Sportello o per mezzo telefonico (Tel. 0223901) dal lunedì al venerdì dalle ore 08.30 alle ore16.00. 
Ai Pazienti che prenotano esami diagnostici, vengono richieste notizie personali necessarie per la esecuzione corretta dell’esame e per valutare la correttezza della prescrizioni. 
Per alcuni esami è necessaria una opportuna preparazione (digiuno, pulizia intestinale, sospensione di farmaci particolari, ecc). In questo caso vengono fornite al paziente  notizie dettagliate all’atto della prenotazione.

VISITE AMBULATORIALI
Le prenotazioni per tutte le visite Ambulatoriali (Ambulatorio di Medicina Nucleare, Ambulatori di Endocrinologia, Ambulatorio Multidisciplinare per la Patologia Tiroidea) vengono anch’esse effettuate presso il CUP direttamente o per mezzo telefonico con la stessa modalità di cui sopra.

RICOVERI
Per la Degenza i ricoveri vengono programmati a data fissa dai Medici della Struttura, una volta visitato il paziente e presa in esame la documentazione. All’atto del ricovero il Paziente esegue l’accettazione amministrativa presso l’Ufficio Ricoveri dell’Istituto, dopodiché si presenta presso la Terapia Medico Nucleare. il cui recapito telefonico è 02.23902688.

RITIRO REFERTI
I referti degli esami devono essere ritirati nei tempi indicati presso il Centro Ritiro Referti  della Fondazione (Tel. 02.23902057) nella fascia oraria dalle ore 08.30 alle 17.00 dal lunedì al venerdì. Il ritiro dei referti è una operazione che per Legge deve essere effettuata solo dall’interessato o da suo delegato nel caso, per motivi di privacy, fosse impossibilitato.

La documentazione iconografica  viene archiviata digitalmente sul sistema RIS-PACS dell’Istituto per tutti i pazienti Poichè la documentazione iconografica viene conservata nell’archivio elettronico i Pazienti che desiderassero avere copia di tale documentazione, devono farne esplicita richiesta all’atto dell’esame accettando di pagarne il costo, quando previsto.

A tutti Pazienti che devono essere sottoposti ad esami diagnostici viene fornita una documentazione di facile lettura, che spiega loro in cosa consiste l’esame, quanto è generalmente il tempo di attesa, e quali le principali avvertenze. I Pazienti che desiderassero ulteriori informazioni possono rivolgersi al personale Sanitario, all’atto del colloquio pre-esame o prima dell’esame stesso per ottenere ulteriori delucidazioni. 

ATTIVITÀ DIAGNOSTICA

• Imaging PET
• Imaging Tradizionale (Scintigrafia planari e SPET)

 
TERAPIA MEDICO NUCLEARE

La Struttura è dotata di una degenza protetta con quattro stanze e sei letti, dove vengono eseguiti trattamenti di Terapia Medico Nucleare, che comportano l’impiego di elevati quantitativi di radioattività  che vengono veicolati sul tumore o sull’organo bersaglio da un carrier specifico: il radiofarmaco. Tali radiofarmaci si legano a strutture espresse da neoplasie maligne oppure ne vengono metabolizzati esercitando così un effetto terapeutico erogando alla lesione una considerevole energia radiante (radioterapia metabolica). I pazienti che vengono ricoverati nella Struttura di Terapia Medico Nucleare, devono rimanere in regime di ricovero protetto per un certo numero di giorni, di solito da uno a quattro, e durante il loro ricovero non possono venire a contatto con i  familiari, salvo casi eccezionali (ad esempio piccoli pazienti che necessitano dei genitori  o degenti adulti non autonomi che necessitano di assistenza familiare). Solo il personale della Struttura (Medici ed Infermieri) ha accesso alle camere di degenza protetta e presta diretta assistenza ai malati. Il paziente normalmente deve essere sottoposto ad una opportuna preparazione, che differisce da caso a caso, e che viene indicata al paziente dal Medico del Reparto al momento di una visita in fase della programmazione del ricovero. Il ricovero deve essere a data fissa per poter organizzare il rifornimento dei radiofarmaci e programmarne la consegna al Reparto in concomitanza con il ricovero del Paziente.
Nella Struttura di degenza vengono trattate diverse neoplasie: i tumori della tiroide, le neoplasie neuroendocrine (tumori GEP, feocromocitomi, neuroblastomi), i linfomi, le metastasi ossee da tumori epiteliali, gli epatocarcinomi e le metastasi epatiche. I cicli di trattamento possono essere ripetuti anche più volte a debita distanza di tempo. In qualche caso il trattamento può talvolta anche essere ambulatoriale con dimissione del paziente in giornata, ma questo solo per una tipologia di pazienti ben precisa. In questo caso il paziente deve trattenersi in Istituto solo qualche ora, dopo di che viene dimesso con raccomandazioni da seguire a casa.
La Struttura Semplice esegue annualmente circa 500 trattamenti di terapia.
 

AMBULATORI CLINICI 

La attività clinica ambulatoriale è importante in quanto permette in molti casi di selezionare i Pazienti da sottoporre a trattamenti radio metabolici e di valutare gli effetti di tali terapie. Le competenze dei medici che operano in ambulatorio sono multidisciplinari, in quanto a parte le competenze di medicina nucleare, ci si avvale anche di competenze oncologiche, endocrinologiche, chirurgiche, otorinolaringoiatriche, radiologiche ecc.. Questo approccio multi professionale offre opportunità che permettono di ottimizzare le diagnosi e di disegnare dei percorsi diagnostici terapeutici omogenei ed efficaci.

L’attività ambulatoriale viene svolta con cadenza quotidiana e si differenzia in 3 tipologie:

•    ambulatori di endocrinologia: vengono valutati pazienti portatori di problematiche endocrinologiche sia primitive che insorte conseguentemente a patologie oncologiche. Un aspetto caratterizzante é quello auxologico che considera i pazienti in età pediatrica, portatori di deficit endocrini secondari a neoplasie del sistema nervoso centrale o ai trattamenti anti-neoplastici instaurati. Quest'ultima attività viene svolta con modalità multidisciplinare in stretta collaborazione con i colleghi dell'Oncologia Pediatrica; L’ambulatorio è operativo il martedì dalle ore 10.00 alle ore 12.00 e dalle 13.30 alle 16.00; il giovedì dalle 10.00 alle 12.00; venerdi dalle 10.00 alle 12.00.

•    ambulatori di medicina nucleare: rivolti a pazienti sottoposti o da sottoporre, a trattamenti medico-nucleari, in particolare pazienti portatori di neoplasie tiroidei e di tumori neuroendocrini; L’ambulatorio è operativo tutti i giovedì dalle ore 14.00 alle ore 16.00

•    ambulatori  multidisciplinari di patologia tiroidea: vengono considerati pazienti affetti da patologia tiroidea che, rivolgendosi per la prima volta a questi Istituto, necessitano di una valutazione clinico-terapeutica sia di tipo medico-endocrinologico e chirurgico. In questi ambulatori é prevista la presenza di uno specialista chirurgo (Otorinolaringoiatria o Chirurgo Maxillo-Facciale) e di uno specialista competente di patologia tiroidea (Endocrinologo o Medico-Nucleare). L’ambulatorio è operativo il lunedì e il mercoledì dalle ore 14.00 alle ore 16.00.

Dati di Attività Erogata
La Struttura esegue 4000 visite ambulatoriali per anno.

La Struttura di Medicina Nucleare segue diverse attività di ricerca sostenuta da Grant di Enti privati e pubblici sia nel settore della diagnostica che in quello della terapia. I filoni più importanti di ricerca sono elencati di seguito in termini molto sintetici, in quanto notizie più dettagliate sono reperibili nello Scientific Report che l’Istituto pubblica annualmente.
 

Metastasi da cancro tiroide: un nuovo approccio terapeutico per aumentare la probabilità di guarigione.

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Approcciare la terapia con iodio radioattivo personalizzandola con una metodica innovativa per ottenere il massimo dell’efficacia.

Lo studio è focalizzato ad aumentare la probabilità di guarigione completa dalle metastasi da tumore della tiroide, ossia del 15% di pazienti ad alto rischio di recidiva, che non risponde alla terapia convenzionale con iodio radioattivo (iodio-131). 
In pratica approcciamo in modo nuovo una terapia consolidata, personalizzandola con una metodica accurata che viene effettuata prima della terapia vera e propria. 
L'approccio terapeutico convenzionale potrebbe essere non ottimale perché consiste nella somministrazione di una quantità fissa di iodio-131, praticamente uguale per tutti i pazienti metastatici, come ad esempio avviene per gli antibiotici. 
Tale metodo non tiene conto del fatto che l'assorbimento e il tempo di permanenza dello iodio terapeutico nelle metastasi, come pure nel sangue circolante, sono fortemente variabili da individuo a individuo. Quindi somministrando a due persone la stessa quantità terapeutica, sia l'efficacia che gli effetti collaterali possono essere notevolmente diversi. 
Le quantità convenzionali fissate sono sufficientemente basse in modo da produrre solo raramente effetti collaterali. Ma, in questo modo, pazienti che tollererebbero quantità terapeutiche maggiori vengono trattati al di sotto della tolleranza individuale, con una riduzione di efficacia potenziale.
Nello studio invece, la quantità terapeutica ottimale per ciascun individuo viene accuratamente valutata prima della terapia, mediante una metodica detta “dosimetria”. Questa previsione su base diagnostica a scopo terapeutico è denominata "teragnostica", ed è uno dei punti di forza della medicina nucleare. Inoltre, proprio per la finalità di personalizzare il trattamento, lo studio si inserisce in uno dei principali canali di rinnovamento della medicina contemporanea, quello della medicina personalizzata, o medicina di precisione.
In concreto, viene somministrata per via orale una piccola quantità di un altro tipo di iodio in forma liquida, detto iodio-124. In Europa tale sostanza è utilizzata solo in altri tre centri. Il fisico esegue misurazioni sul corpo intero e su prelievi di sangue venoso nei giorni 1, 2 e 5. Vengono anche acquisite immagini il secondo e il quinto giorno mediante la più avanzata tecnologia medico nucleare, la PET. Ciò permette di misurare su ciascun paziente parametri assolutamente individuali dello iodio radioattivo, quali l'entità dell'assorbimento e il tempo di permanenza nel corpo e nelle lesioni. Sulla base dei calcoli del fisico, il medico nucleare sceglie la quantità terapeutica ottimale per ciascun individuo, in modo da puntare all'efficacia senza oltrepassare il limite di sicurezza individuale. 
Riassumendo, l'approccio ad attività fissa è sicuramente più immediato e semplice nella pratica, ed ha effetti collaterali in generale molto modesti, ma un approccio personalizzato mediante dosimetria, sfruttando al massimo la tolleranza di ciascun paziente,  dovrebbe essere più efficace. 
Questa affermazione, che deriva dall'intuito e da pochissimi lavori pubblicati, ha ragion d'essere poiché, grazie alla dosimetria personalizzata possiamo somministrare in sicurezza una quantità tripla rispetto alla quantità fissa. Pertanto, a fronte di un maggior impegno personale, offriamo al paziente una terapia "su misura", basata su una metodica all’avanguardia, con una probabilità di guarigione potenzialmente maggiore.

CONTATTO: Istituto Nazionale Tumori – Medicina nucleare 02 2390 2220
daria.scienza@istitutotumori.mi.it

Studi di radiochimica e messa a punto di Radiofarmaci innovativi

Nei laboratori di Radiochimica PET sono stati e vengono sintetizzati radiofarmaci innovativi estremamente utili nella diagnostica oncologica come  la 18F-FLT (fluorolevotimidina: marcatore in vivo di proliferazione cellulare), la 18F-FET (fluoroetiltirosina: marcatore in vivo dei tumori cerebrali), il 68Ga-DOTATOC (marcatore in vivo dei tumori neuroendocrini).
Inoltre sono stati sviluppati radiofarmaci efficaci anche in ambito terapeutico come gli analoghi della somatostatina radiomarcati con 90Y e 177Lu che si sono rilevati di particolare efficacia nei pazienti con tumori neuroendocrini non responsivi alle terapie convenzionali. 

Oltre allo sviluppo di nuovi radiofarmaci la Struttura è attivamente impegnata anche nello studio di approcci metodologici innovativi. Possono essere brevemente ricordati:

1)    Studio del linfonodo sentinella in diverse patologie oncologiche (carcinoma mammario, melanoma, tumori ginecologici, tumori del distretto urologico etc,)
2)    Studi radiolocalizzazione durante interventi chirurgici (carcinomi della tiroide, tumori neuroendocrini)
3)    Trattamenti loco-regionali in pazienti con epatocarcinoma mediante infusione endoarteriosa di particelle radio marcate (radioembolizzazione)
4)    Studi dosimetrici finalizzati alla valutazione e calcolo pre-terapeutico delle attività ottimali  di radiofarmaco da somministrare al paziente consentendo di ottenere la massima attività terapeutica e nel contempo di minimizzare gli effetti collaterali su organi sani. Questi studi sono applicati per i trattamenti con radioiodio (tumori tiroidei), 131I-mIBG (neuroblastoma), 177Lu-DOTATOC (tumori neuroendocrini), 90Y-microsfere (epatocarcinoma). 

La Struttura di Medicina Nucleare è uno dei Centri di Riferimento nazionali per le applicazioni di Medicina Nucleare in Oncologia.
Per questa ragione il Direttore, i Collaboratori e il Personale in genere partecipano alla elaborazione di Testi e Manuali che molto spesso vengono adottate da varie Società ed Istituzioni, come riferimento per le procedure di Diagnostica e Terapia.
Ciò avviene nell’ambito di continue collaborazioni e partecipazioni alla Associazione Italiana di Medicina Nucleare ed Imaging Molecolare (AIMN), all’European Association of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (EANM), all’IAEA (International Agency of Energy Atomic).
Sono state messe a punto numerose linee guida e manuali per la diagnostica medico nucleare in oncologia (metodiche ed indicazioni), per la terapia medico nucleare (carcinoma tiroideo e linfomi), per la dosimetria, per il corretto impiego dei marcatori tumorali in oncologia.
Tali pubblicazioni sono reperibili su PubMEd in corrispondenza dei nominativi del Personale che compone lo staff della Struttura.