TUMORI CUTANEI NON MELANOCITARI

ASPETTI EPIDEMIOLOGICI

I tumori cutanei non-melanomi sono tra i tumori più diffusi e figurano al primo posto tra le neoplasie maschili (15,2% di tutti i tumori) e al secondo posto tra le neoplasie femminili, dopo il tumore della mammella (14,8% di tutti i tumori). In media, ogni anno si registrano circa 120 casi di tumore cutaneo non melanoma ogni 100.000 uomini e circa 90 ogni 100.000 donne.

Tra i tumori non melanoma, il più frequente è il tumore basocellulare. I carcinomi squamosi e basocellulari rappresentano la quasi totalità dei tumori non melanoma, escluse le altre più rare tipologie di tumore cutaneo (come il carcinoma a cellule di Merkel).

Questi tumori colpiscono in alta percentuale le persone più anziane.

DEFINIZIONE DIAGNOSTICA

Il nostro ambulatorio fornisce un servizio di prima visita per lesioni cutanee (tumori cutanei, eccezione fatta per i melanomi), specialmente se localizzate sul volto o in sedi “critiche”, la cui asportazione richiede un’adeguata riparazione del difetto.

La diagnosi è solitamente clinica. Talvolta, al fine di arrivare a una certezza diagnostica, si possono utilizzare:

• Dermatoscopia
• Biopsia incisionale
• Biopsia escissionale

Le visite ambulatoriali si concludono con la compilazione della richiesta di ricovero, se viene posta indicazione a intervento chirurgico in regime di ricovero ordinario o con la messa in nota in regime ambulatoriale o di ricovero in day hospital chirurgico. Successivamente, previa identificazione delle generalità del paziente, si compila la scheda elettronica di messa in nota di ricovero, decidendo se sia indicato o meno eseguire un prericovero sulla base dei dati anamnestici, delle comorbidità e dell’impegno medico e chirurgico.

I pazienti suscettibili di prericovero verranno convocati presso il nostro Istituto, dove verranno valutati ambulatorialmente dall’anestesista, eseguiranno gli esami pre-operatori (ematochimici, ECG, e, se necessario, valutazione cardiologica e RX torace). A questi accertamenti di base possono essere aggiunti ulteriori accertamenti specialistici, se ritenuto necessario, o esami strumentali (come ecografie, mammografie, TC o RMN). Infine, durante il prericovero, il paziente sarà nuovamente visitato da un chirurgo plastico che compila la cartella clinica elettronica (anamnesi ed esame obiettivo) e acquisisce il consenso informato, dopo aver nuovamente edotto il paziente sul tipo di intervento, decorso e eventuali complicanze.

STADIAZIONE

I carcinomi basocellulari e squamocellulari del corpo (non della testa e del collo) non seguono il sistema di stadiazione (TNM) previsto dall’AJCC.

TRATTAMENTO

SCELTA DELL’APPROCCIO TERAPEUTICO PRIMARIO

La scelta del trattamento dipende dalle caratteristiche del paziente (età, comorbidità, risultato estetico) e del tumore (localizzazione, dimensioni, caratteristiche anatomopatologiche) che ne definiscono l’aggressività:

• BCC ad alto rischio:
  • Micronodulare
  • Infiltrativo
  • Morfeiforme
  • Morfeiforme con invasione neurale
  • Basosquamoso
• BCC a basso rischio:
  • Nodulare
  • Nodulocistico
  • Adenoide
  • Cheratosico
  • Con differenziazione annessiale
  • Superficiale o multicentrico
  • Pleomorfo
  • A cellule chiare
  • A cellule con anello a castone

L’obiettivo è l’eradicazione della neoplasia, ottenendo la più bassa percentuale di recidiva tramite la metodologia terapeutica più accettabile per il paziente e conveniente in termini di costo-efficacia.

Classificazioni delle varianti di carcinoma basocellulare (vedi Tab.1 in allegato)

DEFINIZIONE DI CARCINOMA BASOCELLULARE AD ALTO RISCHIO

In base alla presenza di specifici fattori clinici ed anatomo-patologici, si possono individuare diversi gruppi prognostici a maggiore o minor rischio di recidiva:

• Dimensione del tumore
• Sede del tumore:
  • Zone ad alto rischio: naso, aree peri-orifiziali del viso
  • Rischio intermedio: fronte, guance, mento, cuoio capelluto e collo
  • Zone a basso rischio: arti e tronco
• Definizione dei margini
• Istologia
• Recidiva dopo trattamenti
• Immunosoppressione

BIOPSIA CUTANEA ESCISSIONALE

La terapia elettiva del carcinoma basocellulare è costituita dall’escissione chirurgica radicale con un margine di 3 mm di cute sana ed estesa al grasso sottocutaneo.

In caso di carcinoma basocellulare non morfeiforme di dimensioni uguali o inferiori a 2 cm, si consiglia un margine di resezione chirurgica di 4 mm. In sedi particolari (ad esempio volto, orecchio, e dita), si raccomanda una biopsia incisionale o punch per conferma diagnostica preliminare.

ESCISSIONE A MARGINI MACROSCOPICAMENTE INDENNI

Intervento di prima scelta per lesioni a basso rischio, prevede la valutazione istologica post-operatoria dei margini lesionali, che devono risultare indenni.

• Lesioni di diametro <2 cm: margine di resezione di 4 mm
• Lesioni ad alto rischio: margine di resezione di 6 mm

CHIRURGIA DI MOHS E CCPDMA (“complete circumferential peripheral and deep-margin assessment”)

Entrambe le tecniche sono indicate per lesioni ad alto rischio di recidiva o in sedi anatomiche in cui è indicato un approccio mininvasivo, come il volto.

La tecnica di Mohs è da preferire in termini di guarigione e tasso di recidiva.

APPROCCIO RICOSTRUTTIVO

Dipende da vari fattori, tra cui:

• Localizzazione
• Dimensioni
• Profondità della lesione
• Disponibilità di tessuto perilesionale
• Preferenze del paziente e del chirurgo

Le tecniche più comuni sono:

• Chiusura per prima intenzione
• Innesti dermo-epidermici
• Lembi locali
• Guarigione per seconda intenzione
• Lembi microchirurgici

TERAPIE ALTERNATIVE

1. Terapia topica: per casi dove l’approccio chirurgico non è possibile o per preferenza del paziente.
   • 5-Fluorouracile (5FU) topico
   • Imiquimod (5% crema)
   • Terapia Fotodinamica (PDT)
2. Terapia intralesionale: raramente utilizzata, per lesioni ad alto rischio in pazienti non candidabili alla chirurgia.
   • 5FU
   • Bleomicina
   • Interferone
3. Crioterapia e laser CO2: usate per distruggere le lesioni.
4. Elettrochemioterapia: utilizzabile per neoplasie cutanee non reseccabili o metastasi cutanee.

CARCINOMA SPINOCELLULARE (SCC)

Il carcinoma spinocellulare rappresenta il 20% di tutte le neoplasie cutanee e può svilupparsi da cheratosi attiniche o altre lesioni precancerose.

La diagnosi precoce e il trattamento radicale sono essenziali per una gestione corretta del SCC.

FOLLOW-UP

Il follow-up per i pazienti trattati per tumori cutanei si esegue ogni mercoledì mattina, stanza N (h9-12), con l’obiettivo di individuare precocemente eventuali recidive locali o nuove neoplasie cutanee.

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

• Jones OT, Ranmuthu CKI, Hall PN, Funston G, Walter FM. "Recognising Skin Cancer in Primary Care." Adv Ther. 2020 Jan;37(1):603-616.
• Garbe C, et al. "European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics: Update 2022." Eur J Cancer. 2022 Jul;170:236-255.