Le opzioni terapeutiche per il trattamento di pazienti con cancro del retto sono molteplici, articolate, e in buona parte determinate dallo stadio pre-operatorio della malattia.

Il trattamento chirurgico principale, in questi tumori, può essere o una resezione anteriore del retto o un’amputazione addomino-perineale (figura 1). La resezione addomino-perineale è praticata prevalentemente nei tumori localizzati vicino all’ano, e prevede la rimozione completa del retto mediante due incisioni: una addominale e una circonferenzialmente all’ano. Siccome sia l’ano che gli sfinteri anali vengono rimossi, è necessaria una colostomia definitiva.
Al contrario, se i tumori sono a carico del retto medio o superiore, possono essere quasi sempre asportati attraverso un’incisione addominale, riunendo tra loro i due monconi intestinali residui, come avviene nella resezione anteriore del retto (figura 2). In questi casi spesso può rendersi necessaria, come misura cautelativa e di sicurezza per il paziente, una deviazione temporanea, mediante creazione di colostomia oppure ileostomia temporanea.
Infine, in rare occasioni, neoplasie del retto estremamente iniziali possono essere rimosse attraverso l’ano (per via trans-anale), senza incisioni cutanee.

CONSERVAZIONE DEGLI SFINTERI
La paura di ogni paziente affetto da cancro del retto è la possibilità di una stomia (deviazione intestinale) permanente. Fino a poco tempo fa, il tradizionale intervento proposto a molti pazienti con neoplasia del terzo medio o inferiore del retto, è stata la resezione addomino-perineale.  Questa, pur garantendo un buon controllo locale del tumore, richiede necessariamente l’allestimento di una colostomia definitiva. 
Al fine di evitare ciò, sono state sviluppate metodiche per rimuovere i tumori del retto inferiore (distale) che evitano la compromissione degli sfinteri, preservando la continenza fecale e dunque la funzionalità intestinale: si tratta delle procedure “Sphyncter-Preserving”. I progressi tecnologici compiuti e l’altissima specializzazione acquisita ci consentono oggi di offrire questa opzione chirurgica alla gran parte dei pazienti affetti da cancro del retto distale, che ogni giorno trattiamo. Infatti, se le tradizionali anastomosi colo-rettali possono essere eseguite soltanto fino a 4-6 cm dal bordo dell’ano (margine anale), grazie al confezionamento di anastomosi colo-anali siamo in grado di asportare completamente il retto, “agganciando” l’intestino residuo direttamente all’ano e aumentando notevolmente le possibilità di conservare intatti gli sfinteri (figura 5).
Un ulteriore elemento di spicco, quando si parla delle tecniche di preservazione degli sfinteri, è quello ricostruttivo. Infatti, un fattore cruciale nella continenza fecale è la compliance del retto. Dal momento che quest’ultimo viene rimosso, è necessario che la porzione di intestino che lo rimpiazza possa avere delle caratteristiche che siano il più possibile sovrapponibili a quelle della porzione che viene asportata. Per garantire questo, impieghiamo abitualmente svariate tecniche plastiche ricostruttive, tra le quali spicca la “J pouch” colica.

Potenza sessuale e conservazione dei nervi (Nerve Sparing Tecnique)
Un danno ai nervi che controllano l’erezione o la potenza sessuale non è infrequente dopo chirurgia per cancro del retto. Quando ciò accade, la causa della lesione è quasi sempre da ricercare nella vicinanza presente tra queste strutture che vanno mantenute e la porzione di retto che deve essere asportata. Per questo è fondamentale saperle individuare e preservare, visto che decorrono proprio adiacenti al retto. Grazie ad un training ormai avanzato, siamo in grado di proteggere questi nervi, garantendo alla maggior parte dei nostri pazienti il mantenimento della fertilità e della potenza sessuale.

Total Mesorectal Excision (TME)
Il miglioramento della qualità di vita dei nostri pazienti non può però mai andare a discapito della radicalità oncologica che i nostri interventi si prefissano di raggiungere. Non si può, in nome di una chirurgia maggiormente conservativa, sacrificare la possibilità di mantenere al minimo il rischio di recidiva (soprattutto locale) del cancro rettale. Un ruolo di spicco in questa partita lo giocano sicuramente i linfonodi del retto, contenuti in una struttura denominata “meso-retto” (figura 7). Questi infatti, possono spesso contenere depositi metastatici di cellule tumorali. La tecnica da noi impiegata prevede l’escissione totale del meso-retto (TME): così facendo, viene aumentata drasticamente la possibilità di rimuovere tutti i linfonodi rettali potenzialmente a rischio di metastatizzazione. Numerosi studi hanno ormai dimostrato che la probabilità di recidiva locale nel cancro del retto dopo l’intervento chirurgico, è decisamente più bassa se il paziente è stato operato con metodica TME.

 

 

Figura 7: Fascia mesorettale con e senza infiltrazione tumorale, e strutture adiacenti