Le équipe multidisciplinari hanno un significato reale, e non formale, se nel loro ambito viene perseguito un tessuto di lavoro dialogico-conoscitivo continuativo, individuando figure responsabili nelle diverse aree di competenza, con riferimento sia all’aspetto diagnostico e terapeutico, sia alla necessità di incrementare e condividere le conoscenze tecniche innovative e  gli interventi che ne conseguono. 

Anatomia patologica

L’anatomia patologica oncologica pediatrica prevede una competenza specifica e distinta rispetto all’adulto, con presenza di istotipi propri dell’età pediatrica da diagnosticare, graduare e stadiare con criteri ad hoc. Nel caso di istotipi propri dell’età adulta che si presentano in età pediatrica, esistono differenze biologiche che rendono tali neoplasie non del tutto sovrapponibili a quelle dell’adulto.  La prevalenza in età pediatrica di neoplasie scarsamente differenziate dal punto di vista morfologico (neuroblastoma, nefroblastoma, blastomi in varie sedi, sarcomi a piccole cellule rotonde, linfomi,  ecc)  rende necessario l’accesso ad un laboratorio di immunocitochimica e biologia molecolare adeguatamente attrezzato, sia per la diagnostica differenziale sia per la determinazione di fattori prognostici e predittivi. A ciò si aggiunge la necessità di confrontarsi costantemente su diagnosi complesse nel settore della neuro-oncologia. I tumori pediatrici sono rari di per sé e solo la visione e lo studio di un numero adeguato di casi permettono la formazione di un’esperienza adeguata e quindi di una competenza patologica specifica in questo settore. Da qui la necessità di dedicare un patologo alla patologia oncologica pediatrica. 

Radioterapia

E’ esperienza consolidata in tutti i grandi centri di oncologia pediatrica all’estero la figura di un radioterapista dedicato alla patologia pediatrica. Infatti, l’indice terapeutico della radioterapia applicata a bambini e adolescenti deve tenere conto sia dei risultati terapeutici, sia dell’importante aspetto delle sequele iatrogene che per frequenza, severità e caratteristiche sono diverse da quelle dell’adulto e determinanti per la qualità di vita dei numerosi pazienti lungosopravviventi. Il radioterapista dedicato alla patologia pediatrica deve avere, pertanto, una approfondita conoscenza della storia naturale delle diverse neoplasie tipiche del bambino e del rischio potenziale di danni tardivi in relazione alle specifiche sedi da irradiare e all’età del piccolo paziente al momento del trattamento, per poter adeguatamente selezionare la tecnica radioterapica ottimale nel singolo caso, in termini di distribuzione di dose al volume bersaglio tumorale e ai tessuti sani circostanti. Nella maggior parte dei protocolli di cura per i tumori infantili, il radioterapista mantiene un ruolo fondamentale nella discussione della pianificazione terapeutica generale a fianco del pediatra oncologo. E’ indispensabile inoltre avere maturato una esperienza relazionale con bambini e genitori: questo aspetto è importantissimo nei confronti sia del bambino dal quale è indispensabile, soprattutto se molto piccolo, ottenere la massima collaborazione per garantire la qualità e riproducibilità quotidiana del trattamento radiante, sia dei genitori che devono essere informati su benefici e costi di un trattamento così complesso come la radioterapia in modo esauriente ed obbiettivo, ma anche sereno e propositivo. Il radioterapista, quindi, si affianca pressoché quotidianamente all’équipe pediatrica. I tumori pediatrici sono rari di per sé e solo il trattamento radioterapico e lo studio di un numero adeguato di casi permettono la formazione di un’esperienza adeguata e quindi di una competenza radioterapica specifica in questo settore.

Radiologia

La diagnostica per immagini  in oncologica pediatrica prevede una competenza specifica  e necessita l’applicazione di protocolli diagnostici di Tomografia Computerizzata (TC) e di Risonanza Magnetica dedicati nelle varie neoplasie in particolare per lo studio dei tumori del Sistema Nervoso centrale  e tumori solidi extracerebrali; protocolli ottimizzati presso il nostro servizio di radiologia e che tengono conto anche delle problematiche protezionistiche nei casi degli studi TC. La presenza di radiologi specializzati nella oncologia pediatrica consente di affrontare e risolvere diagnosi radiologiche complesse che ci vengono proposte anche da centri ospedalieri lombardi e nazionali. I radiologi  referenti della SC di pediatria oncologia hanno raggiunto una elevata esperienza nell’effettuazione di procedure diagnostiche istologiche mediante tecniche core biopsy percutanee eco e TC guidate che vengono eseguite in gran parte in sedazione, sia in una sala dedicata nel blocco operatorio, sia in radiologia. I prelievi istologici mediante Tru-cut  (circa 60 all’anno) consentono, per la buona qualità del materiale ottenuto, l’esecuzione di analisi immunoistochimiche e molecolari permettendo di raggiungere una elevata sensibilità diagnostica anche nei casi di neoplasie  meno frequenti. Le complicanze secondarie a queste procedure bioptiche percutanee sono rare (in gran parte emorragiche)  a fronte di un minor stress intraoperatorio per il piccolo paziente, minori giorni di ospedalizzazione e quindi anche ridotti costi rispetto alle procedure bioptiche eseguite per via  chirurgica  che vengono attualmente eseguite in gran parte dei centri pediatrici oncologici anche di riferimento. Per l’esperienza acquisita in ambito interventistico vascolare i radiologici eseguono procedure di embolizzazione in casi di malformazioni artero-venose o di sanguinamenti intraaddominali e collaborano con il servizio di anestesiologia nel posizionamento di accessi vascolari venosi centrali.

Chirurgia

La chirurgia ha un ruolo centrale nella terapia dei tumori solidi pediatrici, da un lato per gli aspetti diagnostici, dall’altro – e ovviamente significativo – per il controllo locale della neoplasia finalizzato alla guarigione. In relazione alle sedi di insorgenza e ai relativi istotipi, nella terapia chirurgica dei tumori solidi pediatrici si ritiene cheebba essere riconosciuto un chirurgo oncologo pediatra che sia responsabile di tipologia, tempistica dell’intervento (per fase diagnostica/terapeutica) e coordinamento con il pediatra e il radioterapista, per tutto quanto va oltre l’atto chirurgico. Ad esso si affiancheranno altri specialisti, quali il chirurgo ortopedico, il neurochirurgo, il chirurgo toracico, etc, capaci di condividere il percorso terapeutico del paziente, ognuno secondo le proprie raffinate competenze dedicate al bambino. I tumori pediatrici sono rari di per sé e solo l’esperienza chirurgica e lo studio di un numero adeguato di casi permettono la formazione di un’esperienza adeguata e quindi di una competenza chirurgica specifica in questo settore.

Medicina nucleare

La Medicina Nucleare da molti anni ha sviluppato in ambito pediatrico competenze specifiche di elevata professionalità di tipo diagnostico e terapeutico. Per quanto riguarda le attività di tipo diagnostico tradizionale, le scintigrafie, nel corso degli anni sono stati messi a punto specifici protocolli di esecuzione degli esami nei bambini, che in molti casi richiedono approfondimenti con esecuzioni di immagini planari e  tomografiche  SPECT-TC. Al fine di ottimizzare l’imaging, nei bimbi inferiori a 5 anni d’età tali esami sono  eseguiti in narcosi, con conseguente  programmazione ad hoc delle liste di lavoro sugli apparecchi. Le scintigrafie ossee sono eseguite nei bambini e adolescenti affetti da osteosarcoma, sarcoma di Ewing, sarcomi delle parti molli. Inoltre, dalla fine degli anni 80 la scintigrafia con MIBG radioiodinata è eseguita nei neuroblastomi e nei paragangliomi di età giovanile. Tale indagine richiede un elevato grado di competenza diagnostica in quanto l’esito della scintigrafia, estremamente specifica, conferma il sospetto clinico della patologia in atto. Inoltre nei bambini trattati nell’ambito dei protocolli terapeutici internazionali l’esito della scintigrafia condiziona le scelte terapeutiche ed ha valore prognostico. Indagini scintigrafiche ad hoc sono inoltre eseguite per lo studio di nefrotossicità renale selettiva  indotta dai trattamenti, in particolare dalla radioterapia. Infine, un ambito diagnostico ancora relativamente ristretto è quello delle indagini PET-FDG, che sono eseguite nei bambini e giovani adolescenti affetti da linfoma maligno, Hodgkin e non Hodgkin. Inoltre, sempre dalla fine degli anni 80, è stata sviluppata una specifica esperienza e competenza nel trattamento radio metabolico con MIBG-I131 nei pazienti affetti da neuroblastoma e paraganglioma giovanile. Tali trattamenti sono risultati in grado di indurre remissioni cliniche complete (guarigioni) o di protrarre di anni  la sopravvivenza dei pazienti

Area neuro oncologica

Circa il 30-40% dei pazienti che afferiscono alla nostra struttura sono affetti da tumori del sistema nervoso centrale (SNC), e partecipano a protocolli clinici a carattere istituzionale, nazionale ed internazionale, di cui la Pediatria oncologica di INT è frequente riferimento operativo e scientifico. La complessità e la specificità della gestione della neuro-oncologia pediatrica hanno indotto all’attivazione di collaborazioni multi istituzionali, in particolare per le aree della neurochirurgia, neuropatologia, neuro riabilitazione, neuro psichiatria infantile,  complementari alle attività della nostra Fondazione. Attività cliniche routinarie (riunioni interdisciplinari presso l’Istituto Neurologico Carlo Besta) e progetti di ricerca finanziati da enti pubblici o privati si sono avvalsi di queste collaborazioni. Sono attivi protocolli su base istituzionale o internazionale a cura della SIOP (Società Internazionale di Oncologia Pediatrica) che trovano il coordinamento nazionale al nostro interno. Sono altresì attivi studi di ricerca traslazionale.