Il mesotelioma pleurico è una neoplasia che negli ultimi anni ha acquisito un forte interesse in virtù della chiara associazione con l’esposizione all’asbesto e della sua massima incidenza in questo periodo. Il mesotelioma pleurico è oggetto di una specifica attività di rilevazione epidemiologica da parte del Registro Nazionale Mesotelioma (ReNaM). Diversi modelli concordano nel prevedere un picco di incidenza sul territorio nazionale nel periodo compreso tra la seconda e terza decade degli anni duemila in relazione all’andamento nel tempo dell’esposizione all’amianto, massimo fino all’età degli anni 80 e poi cessato dal 1994. L’incidenza aumenta proporzionalmente alla esposizione moltiplicata per una potenza pari a 3 o 4 del tempo della esposizione stessa (comunemente denominata latenza). La frequenza è maggiore tra gli uomini (circa 2/3) in relazione verosimilmente alla maggiore esposizione ambientale e l’incidenza è maggiore nelle regioni settentrionali. Il rischio di sviluppare un mesotelioma pleurico è incrementato  anche nelle persone con esposizione non-occupazionale ad asbesto, 10.8% dei casi di mesotelioma pleurico in Italia. Da dati aggiornati al 2015 sono stati rilevati mediamente 1594 casi incidenti di mesotelioma per anno negli anni dal 2013 al 2015 di cui 1496 in sede pleurica.  La mortalità per mesotelioma costituisce circa il 4% della mortalità globale per tumori in quasi tutte le età ed in entrambi i sessi. Dati del ReNaM per iI Piemonte aggiornati al 2016 hanno evidenziato nel tempo un progressivo miglioramento dei dati di sopravvivenza. 

PERCORSO DIAGNOSTICO E DEFINIZIONE STARATEGICA DI TRATTAMENTO
I pazienti potranno accedere alle prestazioni ambulatoriali telefonando al Centro Unico di Prenotazione (CUP 02 23901). 
Al momento della prenotazione al paziente verrà chiesto se è già in possesso di una diagnosi istologica, per indirizzarlo verso l’ambulatorio multidisciplinare CAT in caso negativo o altrimenti verso una “I visita oncologica” o una “visita multidisciplinare”.
In caso di accesso all’ambulatorio multidisciplinare CAT, il paziente otterrà una adeguata stadiazione della malattia attraverso esami clinico-radiologici e una precisa impostazione diagnostica condivisa dai medici del team multidisciplinare. La biopsia toracoscopica rappresenta la migliore modalità per la diagnosi di mesotelioma pleurico con una probabilità di raggiungere una diagnosi accurata superiore al 90%. La scelta della procedura diagnostica è però basata sulla valutazione del singolo caso. In pazienti senza versamento pleurico o con malattia estesa o qualora l’esame toracoscopico non sia indicato, può essere proposto un accertamento bioptico percutaneo sotto guida ecografica o TC di lesioni pleuriche o di sedi metastatiche evidenziate all’imaging che può raggiungere una sensibilità elevata con basse percentuali di complicanze. 
Se già in possesso di diagnosi istologica, il paziente potrà essere valutato per presa in carico o, se già seguito altrove, per esprimere un secondo parere ed essere valutato in merito alla possibilità di inserimento in programmi di ricerca. Per questi pazienti è previsto sempre una valutazione multidisciplinare che tenga in conto possibilità di trattamenti integrati. 

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA LOCALIZZATA 

Operabile dall’inizio 
Il trattamento chirurgico rimane una delle opzioni nell’ambito della terapia multimodale del mesotelioma pleurico. L’obiettivo primario della chirurgia è l’ottenimento di una resezione macroscopica completa. La scelta di un approccio chirurgico dipende da fattori clinici legati al paziente, in particolare per quanto riguarda comorbidità e riserva funzionale cardio-respiratoria. Per questo è fortemente raccomandato che le valutazioni vengano fatte in Centri specializzati che si avvalgano di team multidisciplinari dedicati. La pleurectomia/decorticazione rappresenta al momento la tecnica preferita in termini di complicanze, risultati post-operatori e qualità della vita, senza uno svantaggio in termini di sopravvivenza e/o di intervallo di tempo libero da recidive rispetto alla  pleuropneumonectomia extrapleurica. La chirurgia è controindicata in stadi avanzati.

Operabile dopo trattamento citoriduttivo integrato 
E’ stabilito che l’approccio trimodale, con impiego di chemioterapia, chirurgia e radioterapia, consente di ottenere i migliori risultati. Riguardo alla tempistica di somministrazione, il trattamento chemioterapico preoperatorio con derivato del platino e pemetrexed sembrerebbe preferibile a fronte di una migliore tollerabilità e della possibilità di una migliore selezione dei pazienti candidabili a chirurgia, attraverso rivalutazione intermedia della malattia. 

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA OPERATA

Trattamento adiuvante–precauzionale 
La prognosi degli stadi iniziali nel mesotelioma,  dopo resezione chirurgica, è da correlarsi con la stadiazione patologica di malattia. Per pazienti ben selezionati (buon PS, senza patologie concomitanti e con una buona ripresa postoperatoria) che non siano stati sottoposti a trattamento preoperatorio, la chemioterapia adiuvante consiste in regimi a base di platino e pemetrexed, somministrati per 4 cicli. La radioterapia adiuvante dopo P/D può essere valutata in pazienti selezionati.

Protocollo di follow up e controlli clinici ambulatoriali
Si suggerisce che pazienti sottoposti a terapia primaria effettuino un follow up a cadenza trimestrale per i primi 2 anni e successivamente a cadenza semestrale. Il follow up si basa sull’impiego della TAC riservando la PET solo al sospetto di progressione.      

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA METASTATICA 

Prima linea di trattamento 
La chemioterapia rappresenta il cardine del trattamento per i pazienti affetti da mesotelioma pleurico in stadio avanzato. La probabilità di risposta, il controllo di malattia e la sopravvivenza sono risultati superiori per l’impiego di regimi di combinazione contenenti derivati del platino e antifolati (pemetrexed, raltitrexed), rispetto al solo cisplatino. Il trattamento di scelta è  cisplatino e pemetrexed da somministrare per 4-6 cicli. I pazienti anziani in buone condizioni generali e senza patologie concomitanti clinicamente rilevanti, possono comunque essere candidati al trattamento chemioterapico standard. E’ preferibile attivare il trattamento all’atto della diagnosi piuttosto che attendere la comparsa dei sintomi. In gruppi selezionati di pazienti, ad esempio anziani, paucisintomatici, con istologia epitelioide e con basso carico di malattia all’atto della diagnosi, può essere ragionevole invece la scelta di un attento monitoraggio clinico, rimandando la attivazione del trattamento attivo. La combinazione di carboplatino e pemetrexed può essere considerata un’opzione alternativa. Nei pazienti non idonei a ricevere combinazioni a base di derivati del platino, la vinorelbina o il pemetrexed in monoterapia possono essere considerati come trattamenti di prima linea. 

Seconda linea di trattamento 
In pazienti sottoposti a chemioterapia di I linea con pemetrexed, un re-challenge con lo stesso farmaco, associato o meno ad un derivato del platino, può essere preso in considerazione. In pazienti in progressione rapida alla chemioterapia di I linea, va considerata una monoterapia con vinorelbina o gemcitabina. A causa della scarsa attività dei trattamenti disponibili, è preferibile che questi pazienti vengano valutati per inserimento all’interno di studi clinici con impiego di nuovi farmaci soprattutto immunoterapici. 

Ulteriori linee di trattamento 
Il trattamento di terza linea non può essere considerato uno standard terapeutico e, ad eccezione di situazioni sporadiche, le terapie di supporto e sintomatiche all’interno di un percorso di cura domiciliare rappresentano la scelta più adeguata.