Il carcinoma del colon-retto rappresenta in Italia la seconda neoplasia piu’ frequente per mortalita’ per tumore  (10% maschi e 12% femmine). La malattia, poco frequente  prima dei 40 anni, incrementa la sua incidenza  intorno ai 60 anni e raggiunge il picco massimo di incidenza verso gli 80 anni. La mortalità per questa patologia è in diminuzione grazie  alla diagnosi precoce mediante test di screening e ai miglioramenti dei risultati ottenuti con le strategie terapeutiche integrate. La chirurgia rappresenta la terapia di scelta in prima battuta in assenza di localizzazioni a distanza, anche se è fondamentale identificare l’esatta posizione del tumore rispetto alla riflessione peritoneale prima di impostare il percorso diagnostico  terapeutico. In presenza di lesioni a distanza (fegato come organo più frequentemente colpito) l’approccio chirurgico potrà essere previsto integrato a terapia medica sistemica.

Attualmente disponiamo di diverse opzioni terapeutiche come la chemioterapia, la terapia con farmaci a bersaglio molecolare e l'immunoterapia In base alle caratteristiche biologiche del tumore e alle sedi di malattia questi trattamenti possono essere variabilmente associati.

 

PERCORDO DIAGNOSTICO E DEFINIZIONE STRATEGICO DI TRATTAMENTO
Prima visita:
I Pazienti possono afferire alla nostra struttura mediante prima visita con varie modalità. Possono essere inviati dal  Medico  di Medicina Generale o da  altri Enti esterni,   da Strutture Complesse Chirurgiche,  Ambulatorio Generale o Servizio di Endoscopia interne alla Fondazione. Per la prestazione erogata dal SSN (Servizio Sanitario Nazionale) è necessaria la presenza del Paziente. Durante la prima visita viene analizzata la situazione esistente (condizioni cliniche generali, patologie intercorrenti o pregresse)  e si prende visione delle indagini già eseguite. Spesso per completezza anche alla luce delle nuove acquisizioni terapeutiche si rende necessario disporre di dati anatomo-patologici più approfonditi revisionati presso la nostra  Struttura, per cui viene richiesto il tessuto tumorale che è servito per la diagnosi. Alla prima visita afferiranno sia Pazienti con una diagnosi recentemente formulata, sia Pazienti già seguiti per la diagnosi e la terapia altrove per cui viene chiesto un consulto. (Per una visita)
 

Percorso diagnostico:
Il percorso diagnostico e’variabile. Per quanto riguarda il carcinoma del colon o della giunzione sigma-retto  di recente riscontro con accertamento istologico eseguito altrove,  verranno richieste tutte le indagini che serviranno a completare la stadiazione e che si riterranno necessarie per le ulteriori decisioni terapeutiche. Le procedure di stadiazione comprendono:

• visita al Paziente;
• esami ematochimici (emocromo, funzionalità epatica e renale), CEA;
• TC torace-addome-pelvi con/senza mezzo di contrasto.

Nelle neoplasie del retto, la reale estensione del tumore primitivo e l’eventuale interessamento linfonodale possono modificare l’approccio terapeutico, per cui e’ necessaria un’accurata endoscopia (per la valutazione della distanza dal margine anale), un’ ecoendoscopia rettale e RMN per la valutazione del coinvolgimento della parete, dei linfonodi e dei tessuti pararettali.

 

Discussione collegiale e riunione multidisciplinare per definizione e condivisione della strategia terapeutica:
Considerata la complessità e la necessità d’ integrazione di diverse discipline (endoscopia, chirurgia, radioterapia, oncologia  medica), durante tutto l’iter diagnostico e terapeutico, il Paziente verrà valutato mediante visita specialistica ambulatoriale (ambulatorio condiviso con radioterapista, oncologo e chirurgo). Durante il percorso diagnostico viene eseguito un approfondimento della caratterizzazione molecolare di fondamentale importanza per  le scelte terapeutiche successive. In caso di neoplasia del colon suscettibile di chirurgia il paziente verrà inerito in lista di ricovero. Dopo l’atto chirurgico, alla dimissione, previa consulenza   oncologica medica interna, il Paziente verrà avviato ai trattamenti complementari. In caso di neoplasia del retto in cui la  terapia neoadiuvante precede l’atto chirurgico, il caso verrà portato in discussione multidisciplinare  (oncologo, chirurgo, endoscopista e radioterapista) per sincronizzare l’avvio delle  terapie.

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA LOCALIZZATA
Operabile dall’inizio:
Nelle neoplasie del colon e giunzione sigma-retto in assenza di metastasi, l’approccio chirurgico rappresenta il primo atto terapeutico, che viene sempre eseguito in tempi ragionevolmente brevi. Per le neoplasie del retto con interessamento linfonodale viene eseguita radioterapia pre-operatoria associata a chemioterapia radiosensibilizzante. La valutazione oncologica dopo trattamento chirurgico ha l’obiettivo di definire la necessita’ di trattamenti medici adiuvanti.

Non operabile:
Nelle neoplasie del colon-retto non operabile, il trattamento prevede combinazioni chemioterapiche (a due o tre farmaci) associati ad anticorpi monoclonali bevacizumab (anti-VEGF) o panitumumab/cetuximab (anti-EGFr). Per la  scelta della combinazione è imprenscindibile  tener conto della caratterizzazione molecolare del tumore (stato mutazione del gene RAS/BRAF), condizioni cliniche del paziente e sintomatologia correlata. I programmi di ricerca del nostro gruppo richiedono poi accertamenti molecolari più approfonditi per stabilire la terapia biologica più appropriata al singolo Paziente, e decidere se proporre cure standard o cure previste all’interno di protocolli di studio che prevedono l’utilizzo di combinazioni personalizzate  e adattate alle caratteristiche biologiche del tumore. Per permettere di dare ad ogni Paziente la strategia terapeutica più efficace.

 

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA  OPERATA
Trattamento adiuvante-precauzionale  (finalizzato alla  riduzione del rischio della ricaduta):
Nelle neoplasie del colon operate con stadio patologico III viene data indicazione a terapia adiuvante, la cui scelta dipenderà dalle condizioni cliniche del paziente. In stadio patologico II (assenza di localizzazioni linfonodali, ma con fattori di rischio di recidiva), le indagini di farmacogenomica (analisi molecolare per individuare eventuali deficit enzimatiche correlate con la tossicità ai trattamenti) ed in alcuni  casi la caratterizzazione biologica della neoplasia in termini di instabilità dei microsatelliti è d’ausilio per dare una corretta indicazione al trattamento.

La terapia adiuvante viene attivata entro le 4-8 settimane e viene eseguita per un periodo di circa 6 mesi. Attraverso un sistema di network con centri oncologici distribuiti su tutto il territorio nazionale possiamo indirizzare il Paziente presso la struttura oncologica più adeguata e vicina al proprio domicilio. Questo permetterà la Paziente di proseguire le cure senza perdere la sua normale quotidianità.

Presso la nostra struttura sono attivi programmi di ricerca che valutano la possibilita’ di eseguire terapia medica adiuvante anche alla luce del dato  ottenuto con la biopsia liquida (prelievo di sangue). Tale indagine ad oggi oggetto di studio consiste nel ricercare frammenti DNA tumorale circolante

Protocollo di follow-up e controlli clinici ambulatoriali:
Alla conclusione del trattamento verranno proposti controlli ogni 6 mesi  (0-5 anni): visita clinica, CEA, colonscopia ( annualmente per i primi 3 anni successivamente ogni 3 anni). Valutazione radiologica ogni 6-12. Nelle neoplasie del retto  la sigmoidoscopia viene eseguita ogni 6 mesi.  (vedere linee guida ROL)

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA METASTICA
Operabile dopo trattamento cito-riduttivo integrato:
Le neoplasie del colon-retto con documentate lesioni secondarie ad un solo organo non suscettibili di resezione radicale per estensione, possono essere trattate con combinazioni di chemioterapia e anticorpi monoclonali ed essere rivalutati per un approccio chirurgico, dopo ottenimento  di una adeguata risposta terapeutica che consiste nella regressione dimensionale delle lesioni secondarie. Questa strategia richiede  un’interdisciplinarità  tra chirurgo, oncologo, radioterapista e va sempre impostata previa caratterizzazione molecolare del tumore.

 

Prima linea di trattamento:
Nelle neoplasie del colon-retto con più sedi di malattia,  il trattamento di prima linea prevede l’ associazione di chemioterapia con schemi comprendenti fluoropirimidine (orale o schemi infusionali) con oxaliplatino e/o irinotecan associata ad anticorpi monoclonali bevacizumab (anti-VEGF) o panitumumab/cetuximab (anti-EGFr). Per la  scelta della combinazione è imprenscindibile  tener conto della caratterizzazione molecolare del tumore (stato mutazione del gene RAS/BRAF), condizioni cliniche del paziente e sintomatologia correlata.

Le più recenti conoscenze hanno enfatizzato la necessità di stabilire una strategia terapeutica globale  che comprenda oltre che la prima linea anche trattamento di mantenimento e linee successive. Per questo presso nella nostra struttura sono attivi differenti protocolli di  studio  che prevedono combinazioni personalizzate  e adattate alle caratteristiche biologiche del tumore,  per permettere di dare ad ogni paziente la strategia terapeutica più efficace.

Tutii i Pazienti, prima di iniziare la chemioterapia. verranno sottoposti ad un’indagine di farmacogenomica mediante prelievo di sangue. Tali analisi molecolare servirà per individuare eventuali deficit enzimatiche correlate con la tossicità ai trattamenti. Nel corso del trattamento di prima linea verranno richiesti esami strumentali per  monitorizzare l’andamento della malattia

Seconda linea di trattamento:
Nei Pazienti con neoplasia del colon-retto in progressione di malattia dopo o in corso di un precedente trattamento chemioterapico viene sempre presa in considerazione l’attivazione di un trattamento di seconda linea. La scelta della combinazione è subordinata ai farmaci utilizzati  nel precedente trattamento. Viene inoltre valutata la possibilità, in caso di eleggibilità ai protocolli divisionali  in corso, di  proporre al  paziente l’inclusione in studi clinici. Inoltre, la ricaratterizzazione biologica sul tessuto tumorale ottenuto dal precedente intervento chirurgico permetterà l’individuazione di target molecolari necessari per l’utilizzo di nuovi farmaci biologici o studiare le eventuali resistenze farmacologiche. In caso di non disponibilità del tessuto tumorale o se il medico lo ritiene necessario verrà proposta una nuova biopsia  che permetterà una caratterizzazione molecolare del tumore più adeguata alla situazione reale.

Ulteriori linee di trattamento:
In assenza di ulteriori opzioni terapeutiche con farmaci definiti standard, il Medico valuterà se proporre farmaci all’interno di protocolli sperimentali.

Protocolli di Ricerca:

INT 4-15 Studio Prospettico per la determinazione del profilo molecolare di resistenza alle terapie target in Pazienti con tumori solidi 

INT 36-18 Studio di Fase II volto a valutare la fattibilita’di capecitabina in monoterapia in Pazienti operati con chirurgia citoriduttiva e HIPEC per PMP

INT  54-19 Studio LIBIMET Classificazione del rischuo di ripresa di malattia attraverso lo studio del profilo metabolimico e del DNA tumorale circolante (ctDNA) in Pazienti con tumore del colon in stadio iniziale

INT 64-17 TRIPLETE: Studio randomizzato di Fase III con tripletta  mFOLFOXIRI piu’ panitumumab versus mFOLFOX6 piu’ panitumumab come terapia  di prima linea in Pazienti con carcinoma del colonretto RAS e BRAF wt 

INT 117-15 Valutazione esplorativa di nuovi potenziali fattori prognostici in Pazienti affetti da carcinomi gastrointestinali e neoplasie neuroendocrine (osservazionale).

INT 143-19 Trattamento post-chirurgico di Pazienti affetti da tumori del colon di stadio III-II alto rischio (T4N0) guidato dalla biopsia liquida 

INT 151-20 Studio di Fase 1b con la combinazione di 5-fluorourcaile, leucovorin irinotecan e temozolamide (FLIRT) in associazione a bevacizumab come trattamento di prima linea in Pazienti con carcinoma del colon-retto metastatico con stabilita’ e silenziamento di MGMT.

INT 163-18 Studio ARETHUSA: Pembrolizumab in Pazienti con cancro del colonretto metastatico con sistema di “Mismatch Repair” intatto dopo induzione farmacologica di ipermutabilita’ 

INT 174-19 STUDIO IROCAS: Studio internazionale di Fase III randomizzato di trattamento adiuvante con mFOLFIRINOX verso mFOLFOX in Pazienti con carcinoma colorettale in stadio III ad alto rischio.

INT 203-20 STUDIO NIVACOR: Studio di Fase II con Nivolumab in combinazione con FOLFOXIRI+bevacizumab  come trattamento di prima linea  in Pazienti affetti da carcinoma  colorettale metastatico

INT 204-20 STUDIO PARERE: Studio di Fase II randomizzato con ritrattamento panitumumab seguito da Regorafenib versus la sequenza inversa in Pazienti con carcinoma colorettale metastatici chemio-refrattario con RAS /RAF wt