AI Responsabile/Direttore della struttura ________________________

OGGETTO: Richiesta di autorizzazione allo svolgimento della prestazione lavorativa nelle forme del lavoro agile per esigenze straordinarie ed eccezionali 

II/La Sottoscritto/a (NOME, COGNOME, PROFILO PROFESSIONALE, MATRICOLA, STRUTTURA, RESIDENZA/DOMICILIO)
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vista la situazione emergenziale da COVID 19 e le conseguente misure urgenti di contenimento e gestione dell'emergenza epidemiologica da COVID19 emanate dal Consiglio dei Ministri con DPCM del 25.02.2020; 
vista la circolare del Ministro della Pubblica Amministrazione n. 1/2020; 
vista la Circolare del 4/3/2020 prot. DI 4327921 a firma del Direttore Generale in merito alla regolamentazione per l'attivazione temporanea ed eccezionale del lavoro agile in occasione dell'emergenza legata al coronavirus;
chiede di essere autorizzato/a in via eccezionale e temporanea allo svolgimento della prestazione lavorativa nelle forme del lavoro agile. 
A tal fine dichiara - sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace, falsità negli atti e uso di atti falsi, richiamata dagli art. 46, 47 e 76 del DPR 445/2000 previste in caso di dichiarazioni false o mendaci, e della conseguente decadenza dai relativi benefici eventualmente ottenuti – di trovarsi nella seguente/seguenti condizioni (INDICARE LA CASISTICA): 
•	portatore di patologie tali da renderlo maggiormente esposto al contagio; 
•	dipendente su cui grava la cura dei figli minori a seguito dell'eventuale contrazione dei servizi dell'asilo nido, della scuola dell'infanzia e primaria; 
•	utilizzo di servizi pubblici di trasporto per raggiungere la sede lavorativa; 
•	ALTRO (es. dipendente venuto in contatto con persone della c.d. zona rossa) 

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Si precisa quanto segue: 
STRUMENTAZIONE INFORMATICA A DISPOSIZIONE: (es: notebook personale, telefono cellulare personale, connessione internet) 
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LUOGO DI SVOLGIMENTO DELLA PRESTAZIONE: (se non coincidente con la residenza abituale specificare oltre al luogo le motivazioni della sede di reperibilità) 
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CONTATTO TELEFONICO: ______________________
II/La sottoscritto/a dichiara di svolgere l'attività di lavoro agile in condizioni di sicurezza tali da garantire la propria idoneità fisica. 
Il/La sottoscritto/a a garanzia della massima riservatezza delle informazioni e dei dati trattati nell'espletamento delle proprie mansioni si impegna a non divulgare i dati trattati durante lo svolgimento delle proprie mansioni in lavoro agile. 

Cordialmente  

Data________ 
FIRMA DEL RICHIEDENTE 
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Il Responsabile/Direttore della struttura __________________________________  Dott./D.ssa _________________________, vista la richiesta di cui sopra 

AUTORIZZA 

il/la dipendente ___________________________ allo svolgimento della prestazione lavorativa in lavoro agile in via eccezionale e temporanea dal ___________ sino al 15/03/2020 o alle diverse condizioni di emergenza comunicate dagli Organi competenti sovraordinati. 

FIRMA DEL RESPONSABILE/DIRETTORE

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