Il tribunale riconosce il fumo passivo come fattore di rischio per crisi asmatiche.
Il giorno 1° marzo 2002 è stata emessa la sentenza della causa intentata contro due dirigenti di una grande azienda di Milano, che i giudici hanno ritenuto responsabili per la mancata tutela ambientale di una dipendente deceduta per un attacco d'asma acuto. La paziente era affetta da asma allergico cronico fin dall'infanzia, con frequenti riacutizzazioni che avevano portato al riconoscimento dell'invalidità civile nella misura del 45%. L'assunzione presso l'azienda era fra l'altro avvenuta proprio in "quota invalidi". Da quando era stata destinata al centralino, dove era esposta quotidianamente al fumo dei colleghi, la paziente si era lamentata più volte per il fastidio che il fumo le arrecava alle vie respiratorie. Nonostante le richieste di essere spostata di mansione o del rispetto dell'ambiente comune, l'azienda non aveva preso nessun provvedimento. La paziente era deceduta per una crisi d'asma grave durante la pausa pranzo di un giorno lavorativo nel settembre 1999.
Il tribunale ha condannato due dirigenti a 3 mesi con la condizionale, riconoscendo l'esposizione al fumo passivo come concausa nel decesso dell'impiegata a causa, sulla base della perizia di parte civile firmata da G. Invernizzi e R. Boffi. Si tratta della prima sentenza in Italia relativa agli effetti nocivi del fumo passivo sull'ambiente di lavoro. Questa decisione determinerà una svolta nelle abitudini di molti luoghi di lavoro: le aziende, grandi e piccole, sono ora gravate da una chiara responsabilità, ed è prevedibile che si doteranno di rigorose politiche di rispetto ambientale indoor per uffici, negozi e altri locali pubblici per non incorrere nel rischio di essere imputati di lesioni colpose. “E’ il segno che la cultura sulla pericolosità del fumo passivo è cambiata. Mi auguro che le grandi aziende vietino il fumo”, ha commentato il Ministro della Salute Girolamo Sirchia.
La perizia in dettaglio
M.C., di 35 anni, impiegata di una grande banca milanese, era deceduta
il 6 settembre 1999 alle ore 15.20 presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale
Fatebenefratelli di Milano con diagnosi di “Decesso per insufficienza
respiratoria acuta”.
I periti di parte civile (Dr. G. Invernizzi e Dr. R. Boffi) sono stati
incaricati dagli avvocati della famiglia della giovane donna di effettuare una
relazione di Consulenza Tecnica in ordine alle cause e alle circostanze della
sua morte. In particolare gli avvocati difensori della famiglia di M.C. avevano
richiesto ai consulenti tecnici di individuare se l’esposizione al fumo passivo
sul luogo di lavoro poteva considerarsi una concausa dell’accaduto.
Sulla base delle risultanze cliniche, necroscopiche e istologiche la
causa di morte era stata individuata in un’”acuta insufficienza respiratoria in
stato di male asmatico in soggetto affetto da poliallergia”. In particolare la
presenza di tappi di muco endobronchiale, accompagnati dalla sovradistensione
alveolare e l’infiltrato eosinofilo peribronchiale stavano a testimoniare la
fase di riacutizzazione dell’asma, mentre l’iperplasia della muscolatura liscia
e delle ghiandole mucose e la concomitante angiogenesi rappresentavano la
cronicità di una forma asmatica presente da anni. Nelle vie aeree era stato
inoltre riscontrato materiale alimentare.
Dalla
cartella clinica del medico curante, che datava a partire dal 1980, risultava
che la defunta era affetta da asma bronchiale cronica. Le crisi d’asma si erano presentate sin
dall’infanzia, ed era stata riscontrato uno stato atopico, con sensibilizzazione
a numerosi allergeni respiratori ed alimentari, documentata da prove
allergologiche cutanee e dal RAST.
Numerose erano le
segnalazioni in cartella di episodi asmatici, alcuni dei quali notturni. Gli
episodi asmatici risultavano più frequenti nei mesi primaverili, in
corrispondenza della pollinazione, ma erano registrate prescrizioni di cicli di
terapia antiasmatica anche nei mesi autunnali, compatibili con un’allergia agli
acari. In particolare nel mese di settembre del 1992 (co-stagionale con la data
del decesso) risultava una prescrizione di cortisone a dose piena. Nel maggio
1996 vi era poi traccia di una prescrizione di un altro tipo di steroide
sistemico, e nel giugno dello stesso anno vi era stato un ricovero d’urgenza per
“edema palpebrale”, in cui la defunta è stata trattata con cortisonici e.v. Nel
luglio 1998 ancora un ricorso a cortisonici sistemici, e la giovane donna era
risultata ancora sibilante alla visita dal medico di famiglia del giugno 1999,
che aveva prescritto un ulteriore farmaco antiasmatico.
Le
prove spirometriche, effettuate in occasione degli accertamenti medico-legali
per determinare il grado di invalidità, dimostravano la presenza di un quadro di
ostruzione lieve-moderato. Tuttavia l’asma da cui era affetta la giovane donna
aveva in sé caratteristiche di particolare rischio per crisi severe, come la
persistenza dei sintomi nell’intero corso dell’anno, le numerose esacerbazioni
specialmente notturne, il crescente ricorso a cicli di steroidi sistemici nel
corso degli anni, la necessità di terapia subcontinua con broncodilatatori e
steroidi inalatori, e il progressivo incremento dell’eosinofilia, passata dal
5,2% del 1986 al 17,5% del 1997. Per tale patologia la defunta, nel 1993,
aveva infatti ricevuto il riconoscimento di un’invalidità con riduzione della
capacità lavorativa del 75%, ridotta al 46% nel 1999.
In questo quadro precario caratterizzato da esacerbazioni di asma
ingravescente si era innestata l’esposizione al fumo passivo sull’ambiente di
lavoro a partire dal 20/5/99, determinata dal trasferimento della defunta alla
reception della banca. In quell’area, giudicata in seguito inidonea
dall’Ispezione della UOPSAL della ASL Città di Milano a causa di un ricambio
d’aria insufficiente, stazionavano quotidianamente i colleghi fumatori durante i
momenti di pausa, come riferito da alcune testimonianze. La defunta si era
lamentata del fumo passivo che era costretta a subire, e aveva chiesto il
trasferimento in ambiente più idoneo ai responsabili della banca e ai
rappresentanti sindacali, allegando, a breve distanza dal trasferimento, un
certificato del medico curante che sottolineava il rischio particolare
dell’esposizione al fumo passivo nel caso in oggetto.
La revisione della letteratura medica internazionale metteva in
evidenza che la maggior parte dei casi di asma fatale si verifica in soggetti
affetti da asma moderato, con precedenti di esacerbazioni gravi e che utilizzano
steroidi sistemici, e che prevalgono i casi in cui i sintomi sono presenti da
oltre 48 ore dall’evento (spesso fino a 7 giorni) [1]. Una spiegazione viene
data anche dalla scarsa percezione che alcuni pazienti asmatici hanno delle
proprie condizioni respiratorie, e che li portano a sottovalutare la gravità di
una crisi [2], sopportando livelli critici di male senza avvertire un’adeguata
sintomatologia [3].
Per
quanto riguarda il rapporto tra asma e fumo passivo, mentre l’impatto negativo
del fumo passivo sui bambini asmatici è ben noto da tempo, gli studi convincenti
sulla morbidità nell’adulto asmatico esposto al fumo passivo sono più recenti.
In un lavoro del ‘98, ad esempio, l’autore conclude che “l’esposizione al fumo
passivo è associata con un peggioramento dei sintomi respiratori e della
funzione polmonare nei soggetti adulti asmatici” [4]. Più recenti sono i dati
del Sapaldia Study, che ha osservato l’impatto del fumo passivo su oltre 3.500
soggetti: i risultati dimostrano che, a fronte di una sostanziale neutralità nei
confronti dei soggetti non asmatici, il fumo passivo condiziona negli asmatici
un peggioramento della funzionalità respiratoria statisticamente significativo,
e particolarmente marcato nel sesso femminile [5].
L’iper-reattività bronchiale, alla base delle esacerbazioni dell’asma,
si manifesta con un’aumentata sensibilità agli irritanti non specifici presenti
nell’aria inalata. Un aumento delle immunoglobuline E, a sua volta, può essere
determinato dall’inalazione di fumo passivo e comportare un aumento
dell’iper-reattività bronchiale [6,7]. L’aumento delle IgE è inoltre un fattore
di rischio per asma indipendentemente dalla presenza di allergia [8].
Un altro aspetto
dell’iper-reattività bronchiale è il suo legame con il danno ossidativo: le
sostanze in grado di indurre stress ossidativo, come il fumo, aumentano
l’iper-reattività bronchiale [9], e la dimostrazione del controllo
dell’iper-reattività da parte di geni che codificano per la capacità
antiossidante ne è la controprova [10].
Il
quesito della Procura della Repubblica di Milano ai periti tecnici riguardava
l’eventuale ruolo concausale dell’esposizione al fumo passivo unitamente alle
inidonee condizioni del luogo di lavoro nel determinare la morte di M.C. Il documento dei periti di parte
civile, depositato l’11/4/2001, conclude che “la causa della sua morte è stata
una crisi di insufficienza respiratoria acuta in stato di male asmatico, in
soggetto poliallergico. L’asma cronica ingravescente, associata allo stato di
reattività allergica a pollini, polveri e alimenti, avevano determinato un
quadro di reattività respiratoria molto precaria. L’esposizione al fumo passivo
sul luogo di lavoro e la non idoneità del posto di lavoro stesso sono da
considerarsi una concausa nel quadro di deterioramento di un terreno patologico
asmatico, caratterizzato da particolare precarietà clinica, e della sua
evoluzione fatale”.
Dr. Giovanni Invernizzi
Specialista in Allergologia e Immunologia Clinica
Task Force per il
Controllo del Fumo - SIMG (Società Italiana di Medicina Generale),
Sondrio
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